糖尿病患者预防心血管病，需要服用阿司匹林吗？听听专家的建议

糖尿病患者需要服阿司匹林吗？

上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科曹维杰

上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科

中华预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会副主任委员包玉倩

中国2019年心血管病报告显示，心血管疾病是我国居民的首位死亡原因。心血管病包括冠状动脉粥样硬化性心脏病（即冠心病）、心肌梗死、脑卒中、心律失常及心力衰竭等，前三者统称为动脉粥样硬化性心血管疾病。研究表明，血小板活化在动脉粥样硬化心血管疾病的发生发展中起重要作用。

因此，抗血小板治疗已成为预防和治疗动脉粥样硬化性心血管疾病的重要策略，阿司匹林在抗血小板治疗中的地位尤为重要。

那么糖尿病患者是否需要服阿司匹林来预防动脉粥样硬化性心血管疾病呢？

首先要向大家介绍一个概念：慢性疾病的三级预防。在疾病发展过程中的不同阶段，可以采取相应的措施防止疾病的进展或恶化。以心血管疾病为例，一级预防是病因预防，目的是控制心血管疾病的危险因素，预防心血管疾病的发生，而糖尿病就是心血管疾病的重要危险因素；二级预防是“三早”——早诊断、早发现、早治疗，即对已经发生心血管疾病的患者采取的治疗措施，减缓心血管疾病的进展；三级预防是指预防心血管疾病的并发症和死亡。

如果糖尿病患者已经患有动脉粥样硬化性心血管疾病，如冠心病、脑卒中，出于二级预防和三级预防的目的，是要服用阿司匹林的，益处是肯定的。因此，欧洲国家、美国和中国的相关指南均推荐在心血管疾病二级和三级预防中应用阿司匹林。如果病人存在胃肠道或脑出血的风险，或对阿司匹林过敏，则推荐口服氯吡格雷抗血小板治疗。

糖尿病患者在没有发生动脉粥样硬化性心血管疾病的阶段是否需要服阿司匹林呢？这个问题难以用是和否来简单回答。英国一项研究纳入约15000名40岁以上的糖尿病患者，平均随访了7.4年，以第一次发生严重的血管事件（心肌梗死，卒中或脑缺血发作）和第一次发生出血事件（颅内出血、胃肠道出血及其他严重出血）作为研究终点，比较了服用阿司匹林和不服用阿司匹林的区别。发现服阿司匹林的人群严重血管事件减少12%，而大出血风险增加29%（其中超过40%为胃肠道出血），可见心血管的获益被大出血事件抵消。

此外，在美国和澳大利亚联合开展的“阿司匹林减少老年人疾病事件”研究中，纳入了近20000名65岁以上不伴有心血管疾病的健康老人，平均随访4.7年，同样比较服用阿司匹林和不服用阿司匹林的区别。发现对于老年人而言，低剂量阿司匹林引起大出血风险显著增加，不但未显著降低其心血管疾病风险，而且也没有延长其5年内无心血管疾病的生存期。

另外一项纳入欧洲多个国家≥55岁的男性或≥60岁的女性，这些人未来10年发生心血管疾病风险是10%～20%，共计约12000人，发现服阿司匹林并不能降低心血管事件发生风险，反而增加了胃肠道出血风险。

此外，在一项纳入16万人的综合分析后发现，在没有心血管疾病的成年人中，服用阿司匹林相比于不服用阿司匹林，心血管事件的绝对风险降低0.41%，而大出血事件的绝对风险增加0.47%，二者的数量大致相当，出血风险抵消了心血管获益。

那么，糖尿病患者是否有必要服用阿司匹林进行心血管疾病的一级预防呢？《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》推荐，如果糖尿病患者年龄≥50岁，而且合并至少1项主要危险因素（早发动脉粥样硬化性心血管疾病家族史、高血压、血脂异常、吸烟或蛋白尿）且无出血高风险，建议口服阿司匹林进行一级预防。

2019年发布的《阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》和2020年发布的《中国心血管病一级预防指南》推荐40～70岁的糖尿病患者合并以下情况中的两项（高血压、血脂异常、吸烟、早发动脉粥样硬化性心血管疾病家族史、肥胖），则应服阿司匹林进行一级预防。对于年龄＜40岁和年龄＞70岁的人群，或有高出血风险的人群，不主张以阿司匹林进行一级预防。

总之，目前我国的专业学会推荐在全面评估心血管疾病风险及出血风险后，对于那些心血管疾病风险增加的糖尿病患者，在有效预防阿司匹林出血的副作用的前提下，可以服用阿司匹林作为一级预防。

如果确定需要服阿司匹林，剂量又是多少呢？以前阿司匹林用于退热或缓解风湿病时，需要口服大剂量才能奏效。而现在针对心血管疾病的一级预防，口服小剂量阿司匹林即可，75～100毫克/天。