从20世纪80年代的艾滋病，到2002年的SARS、2015年的埃博拉，以及今天的新型冠状病毒，每一次高危传染病疫情的暴发，都向医疗卫生界发起了道德挑战。在面对被感染疾病甚至丧失生命的威胁时，医务人员不得不面对专业角色与普通人这两种身份及其所负载的利益与责任的冲突。在这种情况下，医学职业伦理是否还能够充分发挥道德动员作用，以及应该使用何种道德话语，并不是容易回答的问题。近年来，随着对现代医学职业伦理语境下医务人员承担职业风险的责任界限的质疑与争论不断增多，越来越多的学者开始重新审视人类应对传染病的道德发展史，这不仅是想发掘出传统医德中的理论资源，更是想通过对历史经验的总结和反思，更好地找到应对这一问题的伦理策略。本文以清代江南地区瘟疫流行期间医者的职业活动和道德叙事为研究对象，意在探讨传统中国医学道德应对瘟疫难题的专业考虑、职业行动和道德叙事策略，思考如何批判性地继承传统医德，为当今中国医学伦理学在应对传染病威胁时的理论决策提供资源与借鉴。
一、清代江南的瘟疫、温病学和医家的困境
在漫长的中国历史上，传染病一直是民众健康安全的主要威胁之一。古代文献中比较著名的记载，如王充《论衡》“饥馑之岁，饿者满道，温气疫疠，千户灭门”，曹植《说疫气》“建安二十二年，疠气流行，家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀。或阖门而殪，或覆族而丧”，都描绘出了疫情对社会和民众所造成的严重危害。
到了清代，在江南地区发生的瘟疫造成的社会问题更加突出。这是因为江南是清代中国最发达的地区之一，人口众多且稠密集中，交通便利，而该地区地势低平，水网密布，气候温暖湿润，共同构成了有利于多种传染病发生、传播的条件。据余新忠考，江南地区是清代全国发生瘟疫最多的地区之一，这些瘟疫所造成的人口损失和社会影响都极其巨大，如乾隆二十一年（1756）前后发生的江南大疫导致的人群平均死亡比率达到了5%。同时，自从明末吴县医家吴有性突破了传统伤寒理论，提出疫疠的病原是“天地间别有一种异气（戾气）”的全新温病理论，江南地区温病学宗师先后涌现，逐渐建立了温病学的主要理论体系，被史家视为清代医学的最大成就。这意味着清代江南医者对瘟疫危害的认识和经验都较前人更为充分，他们的行动与言说代表了中国古代医疗界应对瘟疫的成熟形态，更具有代表性。
虽然在中国历史上曾经出现过反对“疫疠可以人际传播”的观念，如南宋理学家程迥《医学正本书》对“伤寒无传染”的专门论述，但清代温病医家大都明确此类疾病具有传染性，如杨栗山《伤寒瘟疫条辨》：“凶年温病盛行，所患者众，最能传染人，皆惊恐呼为瘟疫。”不过，中国传统医学的“传染”概念指的是疾病是某种基于天时地利而生成的、弥散的“疫（疠）气”传布而感染，与现代医学病原体在人际间相互传播而感染的观念并不相同。清代医者认为：“瘟疫多火热之气，蕴蓄于房户，则一家俱病；蕴蓄于村落，则一乡俱病；蕴蓄于市廛，则一城俱病；蕴蓄于道路，则千里皆病。……若夫疫气，则不论贵贱贫富，老幼男女，强弱虚实，沿门阖境，传染相同，人无得免者。”所以瘟疫的传染风险是一种相对平均和弥漫的环境风险，在疫气弥漫之境人人均有被传染的风险，近距离接触病人会带来一定的风险加成，而不是被传染的直接原因，所以清代医家虽然开发了很多在诊治期间避疫的具体技术，却并没有提出类似于现代隔离、检疫的相关建议。
清代江南的医学知识和社会医疗、防疫力量在总体上并不足以有效应对传染病的威胁，尤其是清代才传入中国（或大规模爆发）的真性霍乱（霍乱转筋）和猩红热（烂喉痧）、白喉等病，超出了传统医学的能力范围。这在当时的瘟疫专书中有诸多体现，如吴有性描述说：“医者彷徨无措，病者日近危笃，病愈急，投医愈乱，不死于病，乃死于医，不死于医，乃死于古册之遗忘也。”清代温病学大家王孟英（士雄）谈到乾隆戊子年（1768）疫疹流行时诸医莫衷一是，“有作三阳治者，有作两感治者，有作霍乱治者”。所以从普通民众到专业医者，都容易将疫病流行看作是神秘莫测的鬼神旨意，“大疫流行，必有鬼神司之”的观念在清代极为普遍，设醮祈禳是社会各阶层（包括医者）都普遍接受的应对方式。
在这种情况下，医者需要面对困难的道德抉择：传染病对医者自身生命安全构成的严重威胁是不可忽视的，同时由于缺乏足够的医学知识来理解和应对这些疾病威胁，救治病人的活动会带来何种风险以及风险到底有多大处于不可知的状态，医生在这种情况下无法确认相应的道德责任究竟是什么以及到底有多大。即使最后医生能够克服对生命安全的担忧，也需要考虑对家人、朋友的道德责任，而不能轻易做出牺牲自己的决定。那么，清代的江南地区的医者是如何面对传染病疫情的挑战呢？
二、瘟疫期间医者的抗疫行动
在灾疫发生之时，清代政府、社会组织和个人都会采取一定的应对措施。总体来说，在清代江南的抗疫过程中，中央政府所发挥的作用比较有限；地方官府的救疗举措比较积极，但往往依赖于官员个体的责任感与道德水平；江南地区的地方中层组织如宗族和民间善会等，在应对瘟疫的过程中做出了很多积极的贡献。具体到医者群体，史料中记载了很多医者对抗瘟疫的故事，不少医者的病案中和诸种瘟疫专书中都有治疗传染病人的详细记录，说明大量医者活跃在对抗瘟疫的前线。概括来说，医者的道德行动主要表现为：
第一，参加各类疫病救助的组织机构，救死扶伤。如《同治苏州府志》记载，“乾隆二十年乙亥，吴下奇荒，丙子春，复遭大疫……知府赵公酉，设局圆（玄）庙观，招名医二十五人更番视病，过夏至病乃渐减”；《带耕堂遗诗》记载，同治五年在长洲县遭遇疫情，县府设置医药局，“延医购药疗贫民疾病”。这都是医者参与救助机构抗疫活动的记录。
第二，医者自己发起医疗救助活动。其中有一些是个人行动，如处州府医者苏廷荣，“家世业医……岁大疫，遍行诊治，其贫不能具药者则施之”。另外还有医者积极组织同道为疫病患者提供救助，如康熙丁巳年间扬州瘟疫流行，医者史典邀请同道赴穷乡僻壤之地送医送药。这些医者无不倾尽全力，广济众生，绝不计较风险与酬赏，其中有些甚至牺牲了生命。
第三，积极发展温病学知识，并且向社会免费公开和传播。如明末温病学大家吴有性的《温疫论》为温病学说的创新奠定了基础，清代医家叶桂的《温热论》和吴瑭的《温病条辨》等在温病学说上做出新的发展，等等。在这个过程中，大多数医者都选择免费刊布医书、秘方，务使天下同道与病家都能够从中受益。如清代喉科名医沈青芝介绍自己出版医书的目的是：“予不敢秘密，以宣于世，可谓救人之实筏。”这些都充分体现出了医者的道德担当。
但与此同时，在医者群体中也出现了借瘟疫流行期间人们走投无路、急于求助的心理以谋取利益的现象。此类情况在正史中记载不多，但在一些私人笔记和文学作品中有所反应。如清代温病医家刘奎就在其医书中记录说：“沿海疫疠盛行……粗视药性者，亦乘与往来，门若市。”清代武进诗人汤贻芬曾经撰诗讽刺这样的现象：“灾歉频仍大疫继，群医各饱缠腰利；杀人如草日万千，北邙一锸无余地；不咎医庸咎天意，天意如何作善祥；回头省过莫怨伤，蚩氓从此长安康。”
可以看到，在瘟疫时期清代江南医者的作为是复杂多样的，其中既有不计生死报酬、勇担社会责任的君子之道，也有趁机谋取不当得利的小人行径。在史料中看到有关个人行为的多样化记载并不意外，但是从一个职业整体的生存发展与社会互动的角度上来看，不能仅仅考虑医者的个体品格和自我决断，而是要根据本职业的目的、社会承诺以及职业社会信誉等因素，制定出具有普遍性的规范性要求。那么，清代江南地区的医者面对高度危险的传染病疫情时的一般性职业行为模式又是怎样的呢？
三、瘟疫中的职业行动模式
为了解在瘟疫情境中古代职业医者是如何行动的，可以先看看下面两个案例。第一个来自于清代吴江名医徐大椿（字灵胎）的《洄溪医案》：“雍正十年，昆山瘟疫大行，因上年海啸，近海流民数万，皆死于昆，埋之城下。至夏暑蒸尸气，触之成病，死者数千人。汪翁天成亦染此症，……余始至昆时，惧应酬不令人知，会翁已愈，余将归矣。不妨施济，语出而求治者二十七家，检其所服，皆香燥升提之药，与证相反。余仍用前法疗之，归后有叶生为记姓氏，愈者二十四，死者止三人，又皆为他医所误者，因知死者皆枉。”第二个来自于清代钱塘温病大家王士雄（字孟英）《随息居重订霍乱论第三医案篇》：“五月初三日，余抵上洋，霍乱转筋，已流行成疫，居镇海周君采山家，不谒一客，藉以藏拙，且杜酬应之劳也。初八日，绍武近族稼书家，有南浔二客，同患此证。一韩姓，须臾而死。一纪运翔，年十七，势亦垂危。采山强拉余往视曰：岂可见死而不救哉？……自纪运翔之证治愈后，凡患此者，纷纷踵门求诊，情不能已，徼幸成功者颇多。”
这两位均为在医术与医德两方面都声名卓著的清代大医家，医案选自他们自己或门徒编纂的医案集，所以案例当中的行动模式应该既符合他们自身的道德认知，也不违背当时职业医者所遵守的一般规范，具有足够的代表性。从这两个案例可以看出清代医学职业规范在瘟疫情境下的一般性要求：
首先，医生面对传染病患者时，有选择是否提供诊治的充分自由。从一般道德逻辑推论，医者如果以其他更高的道德义务（如避免给家中父母带来传染风险）甚至直接申明担忧生命风险而拒绝出诊，都更容易被社会接受，但在这两个案例中医家都是以“惧应酬”这一相当弱的理由来解释不接诊的原因。徐大椿在原有诊治协议完成后才接纳其他病人，但观其“不妨施济”一语，医者并没有感觉到某种强制性义务或道德压力；王孟英最后应诊则是被朋友强拉所致，他后来大量接诊病人也多因人情关系无法推脱，即所谓“情不能已”所致。这在当时绝非孤例，如清代淮安温病名家吴瑭在其《温病条辨》自序中提到，癸丑岁（1793）都下温疫大行，也是因为“诸友强起瑭治之”方才出来悬壶济世。以医者的自述来看，不出诊的原因是出于自谦，但其叙述的方式使人感觉到，医者自身和当时的社会舆论都不认为医者拒绝接诊传染病患者是一种道德过错——王士雄的朋友为请其出诊甚至发出了“岂可见死而不救哉”这样强烈的批评，恐怕正是因为需要额外给其施加一定的道德压力。
其次，医者所拥有的其他社会身份和伦理关系会带来具有一定强制性的责任。王士雄在纪运翔一案之后又记述了六七个自己处理的瘟疫病案，都存在明确的亲缘或朋友请托关系。另一位清代名医孙一奎记录了自己经手的九个瘟疫病例，病人或者为孙氏寓居地朋友圈中的地方士绅和家人，或者为孙氏同宗族人和家人（包括家仆）。最后这种情况，据唐立行等的研究，应该是孙一奎在履行其孙氏族医的职责——明清徽州地区大的宗族纷纷建立了族医制度，孙一奎因为亲缘关系而被聘为兼职族医，这时他便对族人具有救治义务。另一种责任似乎建立在某种医患契约之上，即医者可以谢绝接诊病人，但一旦接诊之后就必须负责到底。例如，相较于在昆山案例中的消极作为，徐大椿在同一本医案集中还记录了数个为了救治病人而勇担责任的故事，态度差别的关键就在于医者是否已经正式接诊。除此之外，医者也可能因为与善堂、医馆签订了协议而负有为病人提供救治的义务。如1636年6月晚明士人祁彪佳就与当地有名望的十位医生签署了协议，共同主持药局，医生需轮流当值。另外前述乾隆年间吴中知府赵公酉、同治年间长洲县府设置医药局都延请医家为瘟疫患者提供救助，这些医生就因为签署协议而承担着带有一定强制性的责任。
在欧美医学历史中也存在类似的情况：希波克拉底时代的希腊不存在对医生冒着被传染风险去救治病人的要求。古罗马伟大的医生盖伦则承认在公元166年瘟疫袭击罗马的时候选择了逃避。14世纪黑死病首次抵达威尼斯的时候，史载“几乎所有的医生都因为恐惧和恐怖而离开了”，“没有离开的医生也紧锁房门，拒绝出来”；十五世纪前后威尼斯、巴塞罗那和科隆等城市曾经试图通过强制医生为瘟疫患者提供救治的法律，但都没有成功；不少欧洲城市还专门设立了“瘟疫医生”（Plague Doctor）的专门职位，试图通过较高的薪水和其他福利来购买医生“在瘟疫期间尽可能地为病人提供服务”的承诺。与古代中国的情况类似，中世纪黑死病爆发时选择与病人待在一起的医生，或者是为了尽到宗教义务，或者是出于对家乡的热爱，或者是为了履行自己（与医学院或皇室、贵族）的医疗合同，以及为了获得更高的利益，而不是为了履行某种职业责任。
总体而言，在前现代社会形态中，医者在其职业角色的维度上并不存在某种承担被感染风险去救治病人的规范性责任，而是具有选择病人同时也意味着选择风险的基本自由。但传统社会中的其他文化因素和伦理规范，会对医生的行为选择造成一定的制约，以清代江南为例，地方官员和士绅乡贤的榜样作用、医者的宗族伦理责任和熟人社会中的道德舆论等都产生了较强的外部推动力，中世纪欧洲社会的宗教信仰、个人情感和商业规则体系也发挥了相似的作用，在一定程度上影响着医家面对瘟疫威胁时的道德选择。
四、瘟疫中的医学道德叙事
在清代江南地方史志和瘟疫专书中，存在着一个有些奇怪的道德叙事结构：很多瘟疫专书如《温病条辨》《松峰说疫》《疫痧草》《治疫全书》等，都对在诊疗中如何避疫给出了详细的技术方案，但却没有就医者面临被传染甚至殒命的风险时如何抉择给出任何道德建议；这些医书和地方史志中对医者德行的记载褒扬，也较少谈到医者个人不惧风险的无畏精神，反而尤其推崇他们救济贫苦和著述以利天下的活动；对医者在瘟疫中不良行为的批评则主要集中于专业素养不精、不知变通、态度敷衍、疏忽大意等方面。从叙事策略的角度来说，免费施诊施药和公布秘方的确是舍利取义的善行义举，但就行为本身所具备的道德强度而言，甘冒生命风险而施诊疗显然具有更高的道德价值。中国古代著述往往具有道德教化的目的，在其中出现这样一种叙事错位，究竟又是为什么呢？
第一个原因，是中国传统医学对于瘟疫之传染性的独特理解方式。中国传统医学认为预防瘟疫传染的关键是“正气存内，邪不可干”（《黄帝内经》），而基于中国古典“气一元论”的世界观，物质、生命与精神在其本原之气的层面本为一体，所以医者将自身的道德状况与感染风险联系在了一起，如王孟英就说过“吾闻积德可回天，不仅可御霍乱也”，陈耕道也指出，“医者至疫家诊脉定方，殚心竭虑，必求危病得安而后快，是正气也。在我有正气，在外之厉气，何自而干之乎？”在这样一种语境中，很难对医者被传染之风险及其道德义务进行讨论，因为这就意味着该医者已经处于某种“正不胜邪”的状态了。这应该是在医书、方志等相关记载中没有对传染风险特别做出道德警示的重要原因之一。
第二个重要的原因，是在中国古代社会的医学职业规范中并不存在此类的责任规定。在清代，即使是一些组织较为严密的专业医生团体，对其规范的论述、考评与执行仍然基本围绕德性自律做文章。换言之，面对传染风险迎难而上是医者个人的道德选择，做得到固然是医界之楷模，做不到也不会危及自己的职业生涯。事实上，在当时优质医疗资源整体供给不足的情况下，社会公众也不会对每一位医生都求全责备，所以在地方史志中会褒扬医家君子的奉献行为，但并不会特别去谴责畏惧风险的做法。
但更重要的原因，中国古代医者的道德追求，并不仅仅是履行救治病人的专业责任，而是要使自己进于士人君子的道德境界。医者个人冒着被传染的风险救治病人固然是高尚的行为，但这还只算是私德领域的建树，格局还不够开阔。早在战国时期就已经出现了“上医医国、其次疾人”的道德论述，历代医家也都有类似的阐述。到宋代以后，医学被直接命名为“仁术”，儒生将投身医学视为一种服务社会正当途径，医家也将行医看作履行士人君子责任的具体手段。明代名医张介宾（字景岳）指出，“医药者，性命之赞育也……有性命然后三教立，有性命然后五伦生”；清代医者章楠亦言，“治国虽大，而保身犹先，无身，则谁为治”，医道“实卫于大道而不可阙”。这些论述包含了重要的伦理信息：医学的直接功能在于救治性命，但又绝不能仅仅停留在这里，而是要在其对更重要的人伦天理的维护中被不断确证。所以，医学为用，仁心为体；医药救治是手段，三教五伦是目的；保身虽然在先，治国方是大道。
当医学实践的本质内涵转化为士人君子的道德人格养成和社会责任实践的路径之一时，就形成了一个价值进阶的叙事模式：医学的功用首先是救人性命，但医者必须超越“司命之责”的局限，由卫生而推之以济世，所以在地方志中记载医生抗击疫情的道德行动，都会特别强调其向贫苦无靠之病家免费施治并赠送医药、食粮等义举。更高于此的道德功业，是著书立说、驳正谬误并刊布天下，从个体化的医疗救助行动转向普惠天下。正因为著书立说是医家君子在职业性道德中可追求的最高成就，清代瘟疫专书的作者们在论及自己的著作时，往往一改其介绍医学见解、针砭庸医时的果断自信，表现出谦虚谨慎乃至于小心惶恐的态度，如吴瑭在《瘟病条辩》自序中谈到：“瑭愧不敏，未敢自信，恐以救人之心，获欺人之罪，转相仿效，至于无穷，罪何自赎哉。然是书不出，其得失终未可见，因不揣固陋，黾勉成章，就正海内名贤，指其疵谬，历为驳正，将万世赖之无穷期也。”这种态度差别，正是因为不同行为所蕴含的道德成就与相应的道德压力之间存在的差异。
五、结语
作为社会分工的后果，职业这一概念必然同时具有道德属性和经济学属性。所以在现实性维度上，医学职业伦理需要在该职业群体的道德追求和生存需要之间达成平衡，不可能提出一种只有道德圣人才能够履行的责任，而是必须设计出一种普通人就能够做到的规范。如果具体到瘟疫情境，这就意味着职业伦理无法给医务人员赋予一种“不计生死、不计报酬”去救助传染病人的强制性责任，如中国2006年颁布的《艾滋病防治条例》和2013年修订的《传染病防治法》中都未对医生个人做出强制性救治责任的规定。事实上，此类规范如果被制定出来也很难发挥作用。1997年，美国医学会曾经制订伦理规章，要求医生不得仅仅因为病人是HIV感染者就拒绝为其提供自己专业资质范围内的医疗服务。但2003年的一项研究报告指出，其时美国大约有45%的医生不接受在自身健康受到威胁时还要为传染病患者提供医疗照护的义务。
为了应对烈性传染病流行过程中出现的医学道德难题，国内外学者均不约而同地转向了美德伦理和传统医学道德，试图在其中找到足以对抗或者超越职业-经济学话语的思想资源。但如何引入这些传统理论资源是一个需要深思的问题。在清代江南瘟疫的道德叙事中，在那些积极投身于对抗瘟疫的英雄医生和社会贤达的行为中，都可以看到一种以天下为己任的高尚情感，他们的追求也显然超越了履行职业责任这样狭隘的要求，而是在济天下、安万世、求不朽的君子道德追求上展开。这种道德情怀在今天仍然发挥着积极的作用。此次新冠疫情期间，湖北孝感市中心医院黄文军医生的请战书，曾经受到全国性的广泛关注。他这样写道：“苟利国家生死以，岂因祸福避趋之。我申请去隔离病房，听从组织安排。”在这段短短的文字中，首先体现出的是一位共产党员的责任担当，也闪耀着中国传统医家君子道德传承的光辉。
但是，在今天的疫情危机中去发掘和重申中华医学道德的优秀传统，要用正确的方式去叙述历史，尤其不可将古代的道德英雄主义叙事理解为医学职业规范要求，并因此想当然地得出结论说：用士人道德主张来要求医务人员，则其在瘟疫到来之时便有义务不计风险与利益去救治病人。我们需要认识到，这种选择不论在古代还是当代社会都是崇高的道德义举，社会与公众可以通过各种方式褒扬义举并期望有足够多的医生会效仿这些楷模，但却切切不可将其解释为从医者的职业责任。这不仅有可能形成对医者的道德绑架，还贬低了那些逆行者的道德勇气，无论是对在新时代继承和发扬中国医学道德传统精粹，还是在疫情危机的具体情境中寻求道德动员的思想文化资源，都决无裨益。
原题为《中国古代医者应对瘟疫的职业行动与道德叙事》
选摘自《东南大学学报（哲学社会科学版）》2020年第5期
本期编辑：张悦
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