降压治疗是否越低越好？

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2009-09-13 15:23   

　　江苏省宜兴市第二人民医院 邓君曙

　　反方：我理解正方的所谓“降压治疗越低越好”如果是在一定的降压目标值范围内，病人能耐受的情况下，力争最大限度地降低一些，争取达标或接近目标血压值的说法应该是允许的，也是正确的。如果是笼统的提“把血压降得越低越好”，则显然有失偏颇，是不正确的。

　　当时学术界之所以提出这样的“口号”，是针对临床高血压病人知晓率、治疗率、控制率十分低，血压控制困难的情况下，借鉴国外降压治疗的循证医学证据提出来的（如1991年公布的TOMHS研究曾得出过血压越低越好的结论，但他们的试验对象是轻度高血病人，平均血压为140/91mmHg，治疗后血压降到124/80mmHg，而安慰剂组为132/82mmHg，药物治疗组心血管事件为11.1％ 比安慰剂组16.2％ 减少了31 ％，P＝0.03。他们的结论是相对于安慰剂组而言的）。一些专家常常通俗地、鼓动式的提出降压的益处来自降压本身，能降下一点，就给你一点好处，降得多，好处就给得多……但一旦“口号”被误读，成了不管什么情况下，降压治疗都是越低越好，就会走向反面。我是鉴于这样的“误解”，才站到反方一边的。至于反方中“降压治疗存在J点”的说法，我持一定的保留态度，因为这是学术界尚有争论的观点。

　　有关J型曲线的争论己持续了20多年，至今仍在探讨中。无论是有名的HOT研究还是INVEST研究都未能拿出足够的证据来说清楚J型曲线或U型曲线的存在。尽管理论上认为不管有没有高血压，有没有降压治疗，只要是老年人，SBP>140mmHg，或已有心血管病，DBP的J型曲线确实存在，DBP不宜降得过低，低于80mmHg就可能有害（Curr Cardioc Rep；2003 NoV；5（6）：441—527）。后来一些有关冠心病人降压治疗的指南中，建议最好DBP不要低于60mmHg。2007年ESC/ESH指南也建议特殊高血压人群（伴糖尿病、脑卒中、冠心病及肾功能不全、蛋白尿者--高危/极高危者）应 <130/80mmHg。就连新近公布的>80岁以上高龄高血压老人的降压研究—HYVET试验的降压目标值也是150/80mmHg。如果进一步降低，会怎么样？是否会增加死亡率？假如死亡率增加，是否一定单单与血压有关？能不能完全除外与老年人本身的疾病（无论是心血管或非心血管疾病）有关？这些都还待探讨。

　　笔者认为如果敞开J型曲线这一争议问题，从哲学角度来思考这一临床难题，或许可以丢开这种表达之争。因为凡事都存在一个“度”的问题，降压治疗应该也有一个“度”，过低过高都会产生不利影响，过犹不及，物极必反，即使承认有J点存在的话，我想J点的阈值也不是一成不变的，更何况临床医生面对的是一个个复杂的具体病人。所以近年来有人强调降压治疗不要单纯去看降下来多少，更应当重视降压的质量问题，包括降压的幅度、速度、昼夜节律、病人的耐受性等等。由此，降压治疗最好不要简单地去表述为“越低越好”，而应该遵循现有的指南精神，重视个体化治疗。