摘 要 ：肾阳虚型失眠多由“阳虚内寒”病因引起 ，已经影响到人们的生活及身体健康。本文主要阳气与睡眠的关系、肾阳虚失眠的病因病机、临床表现、治疗及验案几方面详细阐述肾阳虚失眠的认识。方教授应用肾气丸加味，温阳益肾对肾阳虚型失眠治疗切 中病机，疗效显 著 。 关键词 ：方教授 肾气丸加味 肾阳虚 失眠 温阳益肾
失眠，中医称为“不寐 ”经常不能获得正常睡眠为特征的一种常见的睡眠障碍病症，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习与健康。长期以来，中医多认为“不寐 ”是各种原因导致“阳盛阴衰，阴阳失交 ”所致，历代医家多从“阴虚阳亢 ，邪火亢盛，神不内守”立论 ，治疗总以滋阴潜阳、清心安神为要，然而临床实践中发现“阳虚内寒也是导致失眠的常见原因”。方教授在治疗中发现，阳虚失眠患者中肾阳虚失眠患者亦不少见，因此正确辨识阳虚失眠，尤其是肾阳虚型失眠证更能丰富我们对失眠的认识，现往往能取得良好疗效。现对“肾阳虚失眠证”认识简述如下 ：
１.阳气 、肾阳与睡眠的关系
１.1 肾阳与阳气的关系
肾为先天之本，肾中封藏之阳，即肾阳，乃人身阳气之本、之根 。郑钦安曾提出：“人生立命全在坎中一阳”。此处“坎中一阳”即肾阳，为人身阳气之本，立命之根。肾阳具有温煦、推动、兴奋 、宣散等作用。肾阳充盛，脏腑形体关窍生理功能正常，脏腑气化才能得以正常发挥。阳气来源于后天脾胃运化水谷精微的化生，更根于先天。
1.2阳气与睡眠的关系
睡眠乃人类进化过程中，顺应自然及自身阴阳变化的生理过程，日出而耕，日落而息 。《灵枢.素问》曰：“阳气尽，阴气盛，则目瞑，阴气尽阳气盛，则寤矣。”《类经疾病类》云：“夫阳主昼，阴主夜，阳主升，阴主降。凡人之寤寐，由于卫气。。。。卫气者，昼行于阳，则动而为寤；夜行于阴，则静而为寐。”晨起外界阳气升，人身阳气（卫气 ）出于阴经，故昼精；入夜则阴气盛而阳气渐微，阳气入于阴经，阴阳相和，故夜寐。《素问.生气通天论 》曰：“凡阴阳之要，阳秘乃固”，“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”，指出人体之阳气在生命过程中起着主导作用，就像天空之日，普照大地，万物尤生。只有当阳气充盛平和之时，阴与阳才能谐和，维持机体的各种生理功能的正常进行。故 “阴平阳秘 ，精神乃治 ”。
２.肾阳虚失眠的病因病机
方教授在临床治疗中发现，肾阳虚失眠虽然多见于中老年患者，而中青年患者亦不少见。与其饮食、生活习惯、工作生活环境等密切相关。《景岳全书中.兴论 》曰 ：”气为阳，阳主神也，”气生神 、养神，气盛则神安，气衰则神病。杨志敏等人研究发现，阳虚体质已是现代人常见一种偏颇体质。现代社会，人们工作、生活节奏加快，长期熬夜，阳气不能及时潜藏休养，久耗及肾。正如《抱朴子.极言 》所言：“寝息失时，伤也 ”；生活起居方面，夏季空调冷气 、冰啤火锅，冬令衣少敞怀、冷饮雪糕，“非其时而受其气”，既伤卫气，更伤肾中阳气（卫气虽由水谷精微所化生，但肾中元阳如釜底之薪，无火则水谷不熟，足少阴肾经又为卫气出入阴阳的枢纽，肾阳不足，卫气亏虚，运行不利则不寐。正常睡眠乃阴阳相交 ，阴阳即济的结果。
阴阳失衡乃失眠失眠的基本病机，王氏所论“虚寒型失眠的病机是阳气虚微，阴寒内盛，逼阳外越，阳不得人于阴”，傅春梅认为肾阳虚，不能与阴争，入夜阳气难入于阴，寐则易醒，似睡非睡”
３.肾阳虚失眠的临床表现
肾阳虚失眠患者中除失眠，噩梦外，常伴有腰膝痛、畏寒怕冷、手足不温，烦躁不安、易激惹、心悸心慌、大便溏、夜尿多，非绝经妇女经期延期而至，少腹冷痛，经量少而色暗，甚则月经延期不至。舌质舌苔往往呈舌淡胖，边齿痕，苔薄白润，甚或薄白而干亦或薄黄，脉多沉弱或迟。
４.肾阳虚失眠的治疗
《伤寒论 》：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”此乃发汗伤阳，肾虚阳浮，虚烦不得眠之症，应用大辛大热之附子、干姜，亟亟回阳。清汪蕴谷《杂症会心录》说：“倘其人本体阳虚，虚阳浮越而不寐，又宜归脾、八味之属，阴阳相济，益火之源 。”以上为阳虚失眠的治疗提供了典范。然临床阳虚失眠中肾阳虚失眠见证者更多通过温肾阳，潜虚阳，引龙入海，使得阴以抱阳，阳潜入阴，阴阳相交则眠能自安。方教授在临床中发现，应用肾气丸加味治疗肾阳虚失眠往往可收到良效。
５.验案患者，闫某，女２９岁，２０１４—８—２２初诊：患者自幼体虚多病，平素易感冒，以“入睡困难、多梦３月余”为主诉求诊。患者近３个月来工作压力大，长期熬夜赶工，渐出现入睡困难，睡则梦魇，似睡非睡，醒后难再入睡，睡眠时间约３个小时，头晕乏力，心烦，易激惹，头多汗，腰背酸软，平时怕冷，手足不温，双下肢尤甚，经前腹痛，经量少而暗，纳可，小便可，大便溏。舌淡胖，尖红，边齿痕，苔薄黄，脉沉弱。中医诊断：不寐证。型：肾阳虚衰，虚阳上扰。方药：熟地黄２０ｇ、山药ｌ0ｇ、山萸肉１５ｇ、茯苓１２ｇ、泽泻ｌ0ｇ、五味子１２ｇ、制附片１２ｇ、肉桂（研末吞）３、龟板１２ｇ、炮姜ｌＯｇ、夜交藤１８ｇ、灯芯草１５ｇ，日一剂，水煎服，早晚两次分服 ，共７剂 。２０１４—８—２９二诊 ：患者较易入睡，睡眠时间延长，约 ３＿４个小时，梦魇减少，时有心烦，怕冷症状较前减轻，大便成形，舌淡胖，苔薄白，脉沉迟。上方去炮姜，熟地易为３０ｇ，制附片２０ｇ，加夜交藤 1８ｇ，水煎服，分早晚两次温服，共７剂。２０１４—９—５三诊 ：患者入睡时间明显缩短，时有梦魇，腰背酸软较前好转，手足转温，适值经期。二诊方，去泽泻，加黄芪３０ｇ、当归１２ｇ、淫羊藿９ｇ，如上法服 ，巩固疗效。患者未复诊，后电话联系称病已痊愈，嘱其劳逸适度，平日常服桂附地黄丸。
讨论：综上可见，随着人们日常生活、工作、饮食等多方面的影响，肾阳虚失眠在青年人中亦不少见，患者自幼体弱多病，先天不足，后天失养，肾阳虚衰，虚阳扰心而不寐，加味肾气丸，温肾阳益肾阴，方中附子，炮姜、淫羊藿温阳益肾，熟地黄、山药、山萸肉、龟板等滋阴益肾，“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，其中附子、龟板亦有潜阳丹之意，肉桂研末吞服，引火归元，乃李可老先生应用肉桂的经验法，茯苓、泽泻健脾利湿，培补后天，五味子益肾养心，全方温阳益肾，引火归元，阴阳调和，自能安眠。服药后，患者失眠症状自除，四肢冰冷缓解，腹泻症状亦随之而解。
方教授应用肾气丸加味培元益肾，摄纳浮阳，阳归其位，失眠已然成为困扰我们日常生活的常见疾病，而且呈上升趋势，肾阳虚失眠应用肾气丸加昧，温阳益肾，效果显著，更能丰富我们对失眠的认识治疗。
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