静脉血栓栓塞症(VTE)是指血液在静脉内不正常地凝结,使血管完全或不完全阻塞,属静脉回流障碍性疾病，其中又包括两种类型:深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)。DVT又称血栓性深静脉炎，是血液在深静脉系统不正常地凝结，可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。PTE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病。下肢近端(腘静脉或其近侧部位)深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低肺动脉血栓栓塞症的风险。美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians,ACCP）认为DVT和PTE是在不同部位、不同阶段的两种不同表现形式，同属VTE。骨科大手术, 包括人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术和髋部周围骨折手术，术后VTE的发生率较高,是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。因此有必要对骨科大手术患者在围手术期采取有效的预防方法，降低发生静脉血栓栓塞症的风险。
一、病因病理
任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素,其中骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素。其他常见的继发性危险因素包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。少见的原发性危险因素有抗凝血酶缺乏症等。危险因素越多,发生静脉血栓栓塞症的风险就越大,当骨科大手术伴有其他危险因素时,危险性更大。其主要病理机制包括：
1.血管内膜损伤 正常情况下，完整的内皮细胞主要起抑制血小板粘集和抗凝血作用，但在内皮损伤或激活时，则引起局部凝血。血管内膜的损伤，是血栓形成最重要和最常见的原因。内皮细胞损伤后，暴露出内皮下的胶原，激活血小板和凝血因子Ⅻ，启动了内源性凝血过程。同时，损伤与内皮细胞释放组织因子，激活凝血因子Ⅶ，启动了外源性凝血过程。在凝血过程启动中，血小板的活化极为重要。
2.静脉血流滞缓 血流滞缓是诱发下肢深静脉血栓形成最常见的原因。正常的血流动力学使血液保持正常流速，以维持正常的轴流。正常血流中，红细胞和白细胞在血流的中轴（轴流），其外是血小板，最外层为血浆（边流），以阻止血小板与内膜接触和激活。当血流缓慢或涡流时，均可造成血管内皮细胞损伤，并促进血小板黏附于血管壁。长时间绝对卧床，缺乏下肢肌肉对静脉的挤压作用使血流滞缓；脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；麻醉使下肢肌完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因卧床，下肢肌处于松弛状态，使血流滞缓。其中比目鱼肌静脉窦是血栓形成发生的起始部位。
3.血液高凝状态 血小板增多或黏性增加、凝血因子合成增多或纤维蛋白溶解系统活性降低等均可使血液凝固性增高。骨科大手术是引起血液高凝状态的最常见原因。术中和术后因组织损伤引起血小板黏聚能力增强；术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少。大剂量应用止血药物和脱水机也可使血液呈高凝状态。
静脉血栓以红血栓或者凝固性血栓最常见。静脉血栓形成所引起的病理生理改变主要是静脉回流障碍。静脉血栓形成后，在血栓远侧出现静脉压力升高所引起的一系列病理生理改变，小静脉甚至毛细静脉处于明显的淤血状态，血管内皮细胞因缺氧而渗透性增加，血管内液体成分渗出到组织间隙，造成肢体肿胀。静脉血栓形成时，可伴有一定程度的动脉痉挛，引起轻度疼痛。急性期肢体主干静脉血液回流受阻时，血栓远侧的高压静脉血将利用交通支和穿通支增加回流。血栓可沿静脉血流方向向近心端蔓延，也可以逆行延伸。血栓的碎块还可以脱落，随血流经右心栓塞肺动脉。血栓将溶解和机化，使静脉再血管化和再内膜化，在一定程度上恢复通畅。血栓溶解是纤维蛋白溶解酶以及其它复杂的物质作用的结果。
二、临床表现及诊断
最常见的临床表现是骨科手术后一侧肢体的突然肿胀，患肢感胀痛。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。肺栓塞是DVT最严重的并发症。
体检有以下几个特征：①患肢肿胀 肿胀的发展程度，须依据每天用卷带尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细才可靠，单纯依靠肉眼观察是不可靠的。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值，小腿肿胀严重时，常致组织张力增高。②压痛 静脉血栓部位常有压痛。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉。③Homans征 将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激小腿血栓静脉而引起。④浅静脉曲张 深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1、2周后可见浅静脉曲张。5下肢肿胀的患者突然出现呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、昏厥等症状，应怀疑并发肺栓塞。
诊断术后急性下肢深静脉血栓形成的主要依据是突发性的单侧下肢肿胀以及上述体征。近年来诊断深静脉血栓的检查方法有很大进展，常用血管无损伤性检查法，包括放射性纤维蛋白原试验、超声波检查、电阻抗体积描记法等。放射性纤维蛋白原试验对检查小腿深静脉血栓较敏感，超声波检查对检查髂股静脉血栓形成最有价值。如采用上述两种检查法，诊断尚难明确，仍需作静脉造影。至今尚无一种无损伤检查法可完全替代传统的静脉造影。上行性静脉造影可了解血栓的部位和范围。病人仰卧，取半直立位，头端高30～45度。先在踝部扎一橡皮管止血带压迫浅静脉。用12号穿刺针直接经皮穿刺入足背浅静脉，在一分钟内注入40%泛影葡胺80～100ml，在电视屏幕引导下，先摄小腿部X片，再摄大腿及骨盆部X片。注射造影剂后，再快速注入生理盐水，以冲洗静脉管腔，减少造影剂刺激，防止浅静脉炎发生。MRA及X线造影片常可显示静脉内球状或蜿蜒状充盈缺损，或静脉主干不显影，远侧静脉有扩张，附近有丰富的侧支静脉，均提示静脉内有血栓形成。
三、预防及处理
在骨科大手术围手术期采用一些方法来预防深静脉血栓是非常必要的，而且还能预防大多数肺栓塞的发生。国内外报道均表明，对于骨科创伤手术和关节置换手术，采取预防措施后深静脉血栓的发生率均有明显下降。预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防。而骨科大手术术后深静脉血栓形成的治疗主要是非手术疗法，但偶尔仍需手术治疗。
1.基本预防措施 主要包括：(1)手术操作尽量轻柔、精细,避免静脉内膜损伤；(2)规范使用止血带；(3)术后抬高患肢,防止深静脉回流障碍；(4)常规进行静脉血栓知识宣教,鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；(5)术中和术后适度补液,多饮水,避免脱水；(6)建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖、控制血脂等。
2.物理预防措施 足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等,利用机械原理促使下肢静脉血流加速,减少血液滞留,降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后,仍建议与药物预防联合应用。
对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者,可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌症。
下列情况禁用物理预防措施: (1)充血性心力衰竭,肺水肿或下肢严重水肿; (2)下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎或肺栓塞; (3)间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术) 、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等。
机械方法预防骨科大手术术后深静脉血栓的优势是不会增加与药物预防有关的出血风险。骨科大手术术后，患者由于下肢肌肉正常生理收缩功能的丧失，使得静脉血回流有明显减少。主动足背屈曲活动是增加静脉血回流的正常生理机制，但是患者在术后难以开展持续有力的主动足背屈曲活动，赭石应用间歇性充气压缩泵，可通过增加静脉血流和增强纤溶活性来预防栓子的形成。主要包括两种形式：序贯的下肢压缩装置，可以覆盖大腿和小腿，从踝关节到腹股沟区提供连续的压力，包括聚乙烯长统靴或袖带、带有充气内胆的长筒袜等；脉冲充气足底压缩装置（足泵），可覆盖足部，对足底静脉丛提供脉冲压力，防止静脉血流的淤滞。足泵已在近些年被广泛应用于临床。足底静脉泵产生大于100mmHg压力使血液由足部回流至小腿静脉。
有报道认为尽管间歇性充气压缩泵装置可以减少远端的血栓形成，但它是否能有效减少近端血栓的形成还存在疑问，需要进一步研究。此外间歇性充气压缩泵装置在体疗过程中大多因患者不耐受而不能够使用，患者出院后不能够继续进行预防，治疗及器械费用高都在一定程度上限制了这些机械方法的应用。
3.药物预防 药物预防一般包括阿司匹林、小剂量低分子肝素、华法林、肝素、Xa因子抑制剂等，低分子右旋糖酐、抗凝血酶III已逐渐不被使用。选用哪种药物以及预防时间的长短目前仍然存在争议。
阿司匹林具有抗血小板活性、抑制环氧化酶的作用，一度被认为是理想的深静脉血栓预防药物。但是以往许多关于阿司匹林预防深静脉血栓的文献都来自于人工髋关节置换术，有研究表明阿司匹林的使用并不能够减少人工膝关节置换术后静脉血栓的发生率。而且阿司匹林易引起胃肠功能失调及溃疡，总体来说不适合在骨科大手术术后作为主要的常规预防药物。
普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险, 药理机制包括抗凝血；抑制血小板，增加血管壁的通透性，并可调控血管新生；具有调血脂的作用；作用于补体系统的多个环节，以抑制系统过度激活。与此相关，肝素还具有抗炎、抗过敏的作用。普通肝素通过干扰凝血过程的许多环节，在体内外均有抗凝作用，作用于凝血酶和Xa因子。此外普通肝素与多种血浆蛋白结合而降低其抗凝活性，生物利用度低，且与其结合的血浆蛋白浓度有很大的差异性，因此其抗凝活性不能准确预测，用药过程要严格监测活化部分凝血酶原时间(APTT)和血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血，此外长期应用肝素可能会导致骨质疏松。
低分子肝素目前在临床上使用广泛，与肝素相比，它是一种更小、同质的分子，来自于没有被分解成片段的肝素，与凝血因子X和II有更高的亲和力。其药理作用为在血栓形成早期有更为有效的抗凝作用，与普通肝素相比理论上能降低并发出血的危险性。它的优点是凝血时间不需要检测，也可减少副作用如血小板减少症。此外低分子肝素半衰期长，可减少药物剂量，但必须经皮下注射限制了其在出院患者中的使用。另外一些学者认为使用低分子肝素在手术切口和注射部位有增加出血的风险。对于使用低分子肝素的研究表明，人工膝关节置换的患者中深静脉血栓的发生率为19%～45%，近端血栓的发生率为0～18%。
Xa因子抑制剂是新一代的抗凝药物，可用于肝素诱发血小板减少症主要包括间接Xa因子抑制剂和直接Xa因子抑制剂，与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。可口服，应用方便，且无需常规血液监测。
维生素K拮抗剂如华法林，因价格低廉,可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。华法林既往在髋关节手术中作为预防药物使用了将近50余年。华法林通过抑制维生素K环氧化物和可能的维生素K还原酶来发挥其抗凝血作用。华法林是口服药，患者使用无特殊限制，但需控制剂量以降低潜在出血的风险。主要缺点是因监测凝血酶原时间和国际标准化比值(International normalized ratio,INR)，需每周采血，导致患者不便和疼痛，而且患者不能同时服用水杨酸类和非甾体类抗炎药物。但仍有很多研究表明单独使用华法林会减少人工膝关节置换术后深静脉血栓的发生，因此华法林仍是沿用至今并广泛应用的药物。
4. 深静脉血栓的处理 治疗原则和方法主要包括非手术疗法和手术疗法。非手术疗法包括：卧床休息、溶栓疗法、抗凝疗法、祛聚疗法和中药治疗等。非手术疗法适用于周围型及病程超过3日以上。
卧床休息和抬高患肢1～2周，避免活动和用力排便，以免引起血栓脱落。垫高床脚20～25cm，使下肢高于心脏平面，可改善静脉回流，减轻水肿和疼痛。开始下床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带。
溶栓治疗常用药物有尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶。链激酶为溶血性链球菌的培养液中提制。成人首次剂量为50万IU，溶于5%葡萄糖溶液中，在30分钟内的静脉滴入，以后按10万IU/小时的维持剂量，连续静脉滴注，直到临床症状消失，并再继续维持3～4小时，疗程一般3～5天。用药期间，应监测凝血酶时间和纤维蛋白原含量。尿激酶为人尿中提取，副作用小，优于链激酶。一般3～5万IU/次，每日2～3次。根据监测纤维蛋白原及优球蛋白溶解时间，若纤维蛋白原低于2g/L，或优球蛋白溶解时间小于70分钟，均需暂停用药1次，可延续应用7～10天。纤维蛋白溶酶（纤维酶，血浆酶），首次注射剂量为5～15万IU，静脉滴注，以后每隔8～12小时注射5万Iu，共7天。
抗凝疗法常作为溶栓疗法与手术取栓术的后续治疗，常用的抗凝药物有肝素和香豆素类衍生物。
祛聚疗法临床常用的有低分子右旋糖酐、阿斯匹林和潘生丁等。
手术疗法 静脉血栓取除术：适用于病程在3日以内的中央型和混合型。可切开静脉壁直接取栓，现多用Fogarty带囊导管取栓，手术简便。下腔静脉结扎或滤网成形术：适于下肢深静脉血栓形成向近心端伸延达下腔静脉并发肺栓塞者。下腔静脉结扎，术后心脏排出量突然减少，可造成死亡，且并发下肢静脉回流障碍，现多不主张应用，而以各种滤网成形术代替。上述手术后都应配合抗凝治疗，以防血栓再次形成。
5．骨科大手术深静脉血栓形成预防的具体方案 根据美国胸科医师学会循证临床实践指南第8版（ACCP-8）及最新修订的ACCP-9，中华医学会骨科学分会制定了中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南，详见附录1。
附录1. 骨科大手术深静脉血栓形成预防的具体方案
1.人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术 基本预防措施和物理预防措施如前所述。药物预防的具体使用方法: (1)手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后12～24小时(硬膜外腔导管拔除后2～4小时)皮下给予常规剂量低分子肝素或术后4～6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。(2)磺达肝癸钠2.5mg,皮下注射,术后6～24小时(硬膜外腔导管拔除后2～4小时)开始应用。(3)利伐沙班10mg，口服，术后6～10小时(硬膜外腔导管拔除后6～10小时)开始使用。(4)术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂(华法林) ,监测用药剂量,维持INR在2.0～2.5,勿超过3.0。不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐,也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，建议采取足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防,当高出血风险下降时可采用药物联合预防。
2.髋部周围骨折手术 基本预防措施和物理预防措施参照如前所述。药物预防的具体方法：(1)伤后12小时内开始手术者:术后12～24小时(硬膜外腔导管拔除后2～4小时)皮下给予常规剂量低分子肝素或术后4～6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量；磺达肝癸钠2.5 mg，术后6～24小时皮下注射；术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂(华法林)，监测用药剂量,维持INR在2.0～2.5，勿超过3.0。(2)延迟手术:自入院之日开始综合预防。术前12小时停用低分子肝素。磺达肝癸钠半衰期长,不建议术前使用。若术前已用药物抗凝,手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后预防用药同伤后12小时内开始手术者。(3)利伐沙班:暂无适应证。(4)对有高出血风险的髋部周围骨折患者,推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防,当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。
3.预防深静脉血栓形成的开始时间和时限 骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短10天，可延长至11～35天 （曾一鸣）编写自骨内科学
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