|
病证提要:
内伤发热起病较缓,病程较长,多为低热,也可为高热,可体温升高,也可仅自觉发热。其病因主要有体质因素,劳倦过度,饮食失调,情志内伤,久病失血,用药不当等。其基本病机是脏腑功能失调,气、血、湿等郁结壅遏化热,或气、血、阴、阳亏虚,阴阳平衡失调而发热。辨证分虚实两大类。实火宜泻,虚火宜补。实热包括气郁发热、血瘀发热、湿郁发热;虚热包括气虚发热、血虚发热、阴虚发热、阳虚发热。
名词解释:
内伤发热是指以内伤为病因,由脏腑功能失调,气血阴阳亏虚,或气、血、湿等邪郁结壅遏化热所致,以发热为主要临床表现的病变。一般具有起病较缓,病程较长,多表现为低热,亦可出现高热,或可测出体温升高,或仅自觉发热,但体温并不升高。
甘温除热是由李东垣提出的以辛甘温之剂补气升阳,用于治疗由脾胃气衰、元气不足所致气虚发热的方法。代表方为补中益气汤等。
问题解答:
1.内伤发热的病机及病性。
内伤发热的基本病机是脏腑功能失调,气、血、湿等邪郁结壅遏化热,或气、血、阴、阳亏虚,阴阳平衡失调而发热。
实证常见气郁、血瘀、湿郁发热。情志失调,肝失疏泄,气机壅滞,气郁化火而发热,谓之气郁发热,病变多因于肝,亦称肝郁发热。气滞血瘀,久病失血致瘀,瘀血内阻,气血壅遏,阳气有余而发热。饮食失调,忧思气结,脾失健运,湿浊内生,阳郁气滞,湿蕴化热。虚证有气虚、血虚、阴虚、阳虚发热。素体虚弱,劳倦过度,饮食失调,久病失于调理,导致脾胃气虚,中气不足,阴火内生而发热,亦称为气虚发热。久病耗伤,心肝血虚,脾虚不能生血,各种原因所致出血过多,均致血虚无以敛阳,虚阳偏亢而发热。素体阴虚,久病伤阴,药用温燥,过食辛热,导致阴精亏虚,阴虚则阳盛,水亏不能制火,阳热亢盛而发热。阳虚体弱,阴寒久病、重病,致使脾肾阳衰,阴寒内盛,或气虚及阳,阴损及阳,虚阳不能内守,火不归元,浮越于外而发热。
内伤发热病变复杂,证类繁多,归纳起来可概括为虚实两类。因于气血阴阳亏损者为虚,因于气血湿郁者为实。因虚发热者,其病机主要与阴阳失衡相关,以致阳热偏亢或阳气浮越。因实发热者,皆因郁结壅遏化热,阳热有余而致。虚实多兼夹为患。
内伤发热涉及脾、肺、心、肝、肾及胃、肠、胆等脏腑功能失调。气郁发热多因于肝;血瘀发热在于心、肝;湿郁发热关乎脾、胃肠及胆;气虚发热以脾为主;血虚发热关于脾与心、肝;阴虚发热与肾、心、肝、肺、胃有关,重在于肾;阳虚发热涉及脾肾,以肾为主。
2.内伤发热的治疗要点及注意点。
《景岳全书·火证》提出:“实火宜泻,虚火宜补”,可谓治疗内伤发热的基本原则。但须结合证候性质及病机分别采用有针对性的治法。实证宜解郁、活血、除湿、化痰、消食为主,适当配合清热。虚证当补气、养血、滋阴、温阳为主;阴虚证应配合清退虚热,阳虚证注意收敛浮阳,引火归元。虚实兼夹者,兼而顾之。虚中夹实者,以补为主,兼以清透;实中兼虚者,清透为主,酌兼乎补。
治疗内伤发热要注意慎用发散或苦寒之剂。内伤发热既非外感,又不皆属热证、实证,故切不可一见发热便用解表发散及苦寒泻火之剂,以免耗散正气,损伤脾胃。
3.气郁发热和血瘀发热的主症、治法和用方。
气郁发热:时觉身热,热势常随情绪波动而起伏变化,情志畅快时热可降退,情志沉闷抑郁则加重,胸胁胀满,灼热不适,喜叹息,烦躁易怒,女子可兼月经不调,经行腹痛腹胀,乳房发胀,口干口苦,舌边偏红,舌苔黄,脉弦数。治法为疏肝解郁,清肝泄热;方用丹栀逍遥散加减。郁热兼肝肾阴虚者,治宜滋养肝肾,疏肝清热,可改用滋水清肝饮。
血瘀发热:午后或夜晚发热,昼轻夜重,或自觉身体某些局部发热,口干咽燥而不欲饮,或躯干、四肢部位有固定痛处及内脏结块,或见肌肤甲错,女子经行腹痛,月经量少有瘀块,甚或经闭不行,面色晦暗,口唇色暗,舌质暗红或青紫,有瘀斑、瘀点,脉涩或兼数。治法为活血化瘀,凉血清热;方用血府逐瘀汤加减,应酌加白薇、丹皮等清热凉血之品。
4.气虚发热的临床表现与治疗。
气虚发热因脾胃虚弱,中气不足,阴火内生而致。其临床表现主要为:(1)有劳倦过度、饮食失调、用药过于寒凉等损伤脾胃的病史;(2)症见发热或低或高,常在劳累后发生或加重;(3)有头晕乏力,气短懒言,自汗,易于感冒,食少便溏,舌淡边有齿痕,舌苔薄白,脉虚无力等脾气虚症状。对于气虚发热的治疗,李东垣提出“惟当以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火”的治疗原则,故治法为益气健脾,甘温除热;方用补中益气汤加减。根据病情,兼湿热者,亦可选用补脾胃泻阴火升阳汤(柴胡、炙草、黄芪、苍术、羌活、升麻、人参、黄芩、黄连、石膏)、升阳益胃汤(黄芪、半夏、人参、炙草、白芍、防风、羌活、独活、橘皮、茯苓、泽泻、柴胡、白术、黄连)等方。兼阴血虚者,结合滋阴养血之法。现举《蒲辅周医疗经验》所治验案以阅之。
龚某,男,58岁。初诊,低烧两年余,手足心热,午后热甚,体温偏高,常自汗出,头晕,周身酸困,咳嗽,二便正常,脉迟,舌淡苔薄白,属气液不足,治宜益气养阴。处方:浮小麦12g炙草6g黄芪15g 五味3g天冬9g 地骨皮6g枸杞6g大枣五枚,五剂,早晚空腹服。
复诊:药后低烧见退,汗出减少,头晕、咳嗽亦减 ,但晚间手足仍发热,二便正常,脉舌正常。
三诊:停药两天又发低烧,宗原方再服五剂。
四诊:药后偶有低烧,近几天肠胃不好,有时半夜腹痛,大便偏稀,现稍好些,饭后微噫气,肠微鸣。脉沉细,舌正无苔。属脾气虚弱,治宜益气缓肝。处方:党参6g炒白术云苓3g炙草陈皮木瓜3g炒小麦9g五味3g大枣三枚,五剂。
五诊:低烧已去,食欲好转。原方继服五剂,诸证悉平。
5.阳虚发热的机理及辨治注意点。
阳虚发热的机理主要是肾阳虚衰,阴寒内盛,真阳为阴寒所逼,不能内守,以致阳浮于上或越于外而发热。《景岳全书·火证》认为:“阳虚者亦能发热,此以元阳败竭,火不归元也。”《医碥·发热》指出:“阳虚应寒,何以反热?则以虚而有寒,寒在内而格阳于外,故外热,寒在下而戴阳于上,故上热也。”临床可见发热之象,但患者虽发热却欲加衣被,喜近火炉;身虽热,但久按肌肤而不温;口虽渴,但索水至前而不欲饮,或饮而不欲下咽,或口干仅喜热饮;咽虽痛或如烟火感,但察之并不红肿,即红亦较浅淡;面虽赤,多呈淡红娇嫩之色;与此同时伴有真寒之征,如面色晄白,头晕嗜睡,形寒怯冷,四肢不温或下肢发冷,触按胸腹而不温,或腰膝冷痛,或下利清谷,舌质胖嫩有齿痕,舌苔白润,脉来浮大,但按之无力,重按欲绝。就病性而言,属真寒假热证。辨证时切莫为假热之象所惑,应细审其阴寒本质。治当温补肾阳,引火归元;方用金匮肾气丸加减。方中肉桂宜适当重用,尤以质量上乘者为佳。
6.如何正确理解内伤发热的病性?
内伤发热的病性是复杂的,不可将具有发热症状的病变都认为是热证。内伤发热之实证,如气郁、血瘀、湿郁均因壅遏气机化热后才出现发热症状,证性也发生改变,转化为实热证。内伤发热虚证中,气虚、阳虚发热均非热证;只有阴虚发热属于虚热证。在辨证过程中,应明确其性质,因为热证可用清法,非热证不宜用,故均不可见热则清,动辄便用苦寒。
7.“火郁发之”在治疗内伤发热时如何应用?
“火郁发之”出自《素问·六元正纪大论》,后世做为火郁的治则,对于郁伏于体内的火热之邪,通过使用具有升散透发的方药,因势利导,使邪热透散于外。内伤发热实证因阳气壅遏化热而发生,实热多郁,火郁当发,不宜过用苦寒,反抑阳气,而应适当使用升麻、柴胡、葛根、羌活、防风等,如东垣之用升阳散火汤,上述用药在于透热,而非发汗解表。另一方面,郁热依附于实邪,故当以理气、化瘀、除湿等治法为治本之法,使热无所依,清透易解。
8. 治疗阴虚发热如何处理,滋阴治本与清退虚热的关系?
治疗阴虚发热要注意滋阴与清退虚热的关系。当虚火偏旺,热势偏高,或自觉灼热感明显时,虽应滋阴治本,“壮水之主,以制阳光”,但仅滋阴有时难退虚热,应注重清退虚热药物的应用,如地骨皮、知母、胡黄连、丹皮、白薇、银柴胡、青蒿、秦艽等,有助于尽快减退热势,消除热感,可防火热更伤阴液,当热势减退后,逐渐加强滋阴之品以复其本。再是要注意滋阴清热与透热的关系,阴虚发热,虚火在阴分,不仅要清,而且要透热于外,适用青蒿、白薇,既可清解,又可透泄阴分之热,但就治疗总体而言,应以滋阴清热为主,透热为辅。在清退虚热时,注意苦寒药不宜过用,以防败伤脾胃,化燥伤阴。阴虚低热,可酌加白芍、五味子敛降,有时稍加肉桂,有助于退热。
联系客服