中国中医药报 2011-10-20
□ 商本平 张海燕 山东省荣成市人和中心卫生院
大青龙汤有关条文见于《伤寒论》38、39两条。38条曰“太阳中风，脉浮紧……”39条曰“伤寒，脉浮缓……”联系《伤寒论》1、2、3三条不免使人疑窦重重。太阳中风脉本浮缓，伤寒脉本浮紧，如何又言“太阳中风脉浮紧”,“伤寒脉浮缓”？令初学无所适从。古人崇尚简约，著者仲景、述者叔和均未详论。笔者不揣愚陋，猜度医圣本意，试论之。
自宋儒校订刊行《伤寒论》始，注家层出不穷。大多持“风伤卫，寒伤营，风寒两伤营卫”之说，释38条为中风兼伤寒脉证，39条是伤寒兼中风脉证。释中风为“风伤卫”，释伤寒为“寒伤营”，大青龙汤证为“营卫两伤”。许叔微、朱肱肇始于前，成无己、方有执袭成其后，淹延至民国，犹有医家遵奉。考其学术渊源，恐是出自王叔和。《脉经》云：“脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤营，营卫俱病，骨节烦疼，可发其汗，宜麻黄汤。”先辈注家割裂经文，断章取义，截取“风则伤卫，寒则伤营”而成三纲鼎立之说。殊不知，此是互备修辞。上文举“风”举“卫”，下文举“寒”举“营”，风寒对举，营卫对举，风寒共同袭伤营卫之义具备。卫气为阳，营气是阴，营卫是阴阳互根的关系，不能相离。外邪袭人，未尝不伤营卫，或由卫及营，或由营及卫。太阳中风之病机是卫外不固，营不内守；伤寒病机为卫阳闭遏，营阴郁滞。大青龙汤证自然也是营卫同病。
另外，亦不可将太阳中风拘泥于风邪所中，伤寒局限于寒邪所伤。风邪袭人，多兼夹为病。“风者，百病之始也”，风邪往往成为其他邪气之载体。概外邪致病，症状属阳类风，则称中风；症状属阴类寒，则称伤寒。是古人根据疾病的不同表现进行归纳分类而已。
《脉经》此段条文凭脉辨证，阐释太阳伤寒的病因病机，风寒邪气侵袭人体，伤及营卫，遂成太阳伤寒证，用麻黄汤发汗解表。《伤寒论》中未明言太阳伤寒之病机，此段条文恰好予以补充说明。
笔者认为，许氏、成氏等注家把“脉浮紧、脉浮缓”看做是对“太阳中风、伤寒”的脉象补述。此诚错也。众所周知，38、39两条是论述大青龙汤证的脉、症、治，而非太阳中风与伤寒。古人刀笔行文费时费力,力求简省,用字精准,绝不多刻,亦不少刻。既言“太阳中风、伤寒”就赅“脉浮缓、脉浮紧”在内，绝不作此赘言。可见38、39两条中的“脉浮紧、脉浮缓”应是大青龙汤证的主治脉象。另外，他们犯了先入为主的错误。由于《伤寒论》1、2、3条言中风浮缓、伤寒脉浮紧在先，遂形成思维定式。认为中风脉浮缓、伤寒脉浮紧是一成不变的。岂不知疾病变化缤纷繁复、不可名状。太阳中风、太阳伤寒在演变过程中可出现大青龙汤证。脉象可由浮缓变为浮紧，浮紧变为浮缓。大青龙汤证是太阳中风、太阳伤寒的继发证而非本证，亦不是兼证。结合24、25、26三条可证，太阳中风患者服桂枝汤既能出现脉洪大的桂枝汤证，也有表里俱热、伤津耗气的白虎加人参汤证，如何就不能有外寒内热的大青龙汤证？这也符合《伤寒论》对偶统一规律。一为“大汗出后、大烦渴不解、脉洪大”，一为“不汗出而烦躁”，“脉浮紧”。正好互相对勘，以明阴阳变化之无穷。
太阳病篇中，凡与中风相关的条文均言汗出，而不言有汗；与伤寒有关条文均言无汗，而不言不汗出。38条起首言“太阳中风”又言“脉浮紧，发热恶寒，身疼痛”，后文不言“无汗而烦躁”却言“不汗出而烦躁”。正与起首呼应，隐含本中风汗出不烦躁（或汗不如法致玄府闭塞汗出停止，遂令“阳气怫郁不得越”），今不汗出而烦躁的变化过程。脉象自然由浮缓变成浮紧了。仲圣恐后人被起首“太阳中风”所惑，遂详言“脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉 ，此为逆也。”毫不惜力。病情演变暗写，治禁写得明白无误。一暗一明，前后对比，仲师之意跃然纸上，不可谓不明矣。此条可与48条互参，便能明晓。
太阳伤寒现“脉浮缓身不疼”应是郁滞之营阴作汗外泄皮肤，邪随汗解，疾病向愈之征。今“但重乍有轻时，无少阴证”则知无汗出邪解一途，病仍在表。太阳表证，无汗脉浮紧，汗出脉浮缓。未汗解而脉浮缓，应是卫阳闭遏重且久，郁滞体表之营阴内泄脉外于腠理之间，遂成为水饮之病。故用大青龙汤发越水气。39条可参看《金匮要略》痰饮篇有关溢饮之条文。
既然无论中风伤寒均可出现大青龙汤证，无论脉浮紧浮缓均为大青龙汤证之脉象。也就不必纠缠“中风脉浮紧，伤寒脉浮缓”了。或据此而有互词之说。38、39两条互文见义，总属风寒邪气侵袭人体。仅仅具有病因学意义，证诸临床，亦不相违。又或以风为阳邪喻指阳性症状烦躁，寒为阴邪喻指阴性症状身重，亦有道理。然仲圣冠“太阳”于“中风”，“伤寒”虽未冠以“太阳”乃是省笔，则38、39条之中风与伤寒就是指2、3条之“中风、伤寒”。不应再赋予其他义项。由是观之，柯韵伯之“中于鼓动之阳风”，“伤于轻者”之寒；尤怡之“中风而表实”（2条为表虚中于风邪）之说，均不可取法。此二公均将此处之中风与伤寒理解为风寒邪气侵袭人体了。
总之，38、39两条写法别致，寓含了大青龙汤证之来由。
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