采用生物标志物对全身性感染进行诊断

全身性感染在ICU中并不少见，可是那些能够识别、评估的手段也是你急于知道的，看看这些常见的指标会对你有多大的帮助？

来源：重症医学

概要

全身性感染的诊断非常困难，很多情况下无法确定致病微生物。临床评估仍然是诊断全身性感染的重要步骤，白细胞计数、C反应蛋白(CRP)、乳酸和降钙素原(PCT)仅起辅助作用。生物标志物（如乳酸和PCT）仅具有中等程度的诊断准确性，在非感染性疾病也可升高。

一名65岁男性患者因精神萎靡、发热和寒战就诊。体格检查发现动脉血压120/50 mmHg，轻度心动过速(105 bpm)，体温38.7°C， 无其他明显异常。尿色浑浊，尿常规检查有白细胞及亚硝酸盐。患者近期无旅行史，无泌尿系感染症状，无药物过敏史（包括抗生素）。系统回顾未发现明显异常（如肝脏或肾脏疾病）。你立即建立静脉通路，抽血进行化验（包括血培养），送检尿液进行微生物学检查，并给予了首剂经验性广谱抗生素。

这些临床症状和体征强烈提示全身性感染。然而，大约1/3的全身性感染患者无法明确致病微生物。缺乏证据确诊感染往往使得全身性感染的诊断非常困难，拯救全身性感染行动指南中在定义全身性感染时使用了“可能的感染”一词也反映了上述困难。

全身感染性综合征的定义和分类

全身炎症反应综合征

以下2项或2项以上指标异常增高：白细胞计数（>12×10⁹）；

体温（>38°C）；呼吸频率（>20/min）；心率（>90/min）。

全身性感染

可疑或确诊感染及全身炎症反应综合征（感染引起）

严重全身性感染

全身性感染加感染诱发器官功能不全或组织低灌注

感染性休克

尽管经过充分液体复苏，但仍存在全身性感染诱发低血压，伴灌注异常表现。

下一步的诊断措施是什么？

为取得更多证据支持全身性感染的诊断，你做了以下实验室检查，包括白细胞计数，CRP和PCT。结果发现，白细胞计数12×10⁹/L（正常上限11×10⁹/L），CRP 123.8 nmol/L（参考值< 19.05），PCT 0.9 ng/mL（参考值< 0.5 ng/mL）。这些结果有什么提示？

白细胞计数对诊断全身性感染的价值

感染经常伴有白细胞增多，但是，对于任何严重程度的全身性感染，白细胞计数也可以正常甚至低于正常范围。观察性研究发现，白细胞计数升高（>12×10⁹/L）并不显著增加验后概率（post-testprobability）（阳性似然比很低，仅为1.3~1.7）。而且，非感染原因引发炎症时白细胞计数也可以升高，因此，白细胞计数作为单独的诊断指标并无帮助。

CRP能否有助于诊断全身性感染？

多年来CRP作为炎症标志物，在慢性疾病时监测病情进展很有意义，但在诊断全身性感染时缺乏特异性。CRP是肝细胞合成的一种急性期血浆蛋白，在感染或全身性炎症时其血浆浓度升高。本例患者CRP仅轻度升高，对于初始诊断的价值很低。CRP半衰期很长，提示其变化可能反映了36小时以前的生理改变，因而进一步限制了CRP在急性病的应用价值。近期一项meta分析表明，CRP的敏感性和特异性均很低（分别为0.75 和 0.67）。考虑到其诊断价值有限，目前全身性感染指南并不推荐CRP作为全身性感染的标志物。

乳酸对于全身性感染的诊断价值如何？

高乳酸血症有很多原因， 因此乳酸对于全身性感染的诊断并无帮助。然而，对于全身性感染患者，乳酸可以作为反映组织缺氧的指标。一些临床观察发现，作为辅助检查，乳酸可以用于监测全身性感染患者液体复苏治疗是否充分。因此，目前的全身性感染指南推荐通过及时的液体复苏治疗降低血清乳酸水平作为治疗终点。然而，这一推荐意见并未得到 近期随机对照试验的证实。所以，监测乳酸的意义尚存在争论，需要进一步研究。

高乳酸血症常见的非感染性原因

1、氧输送不足（低氧血症，低灌注，休克）

2、过多的儿茶酚胺（沙丁胺醇或肾上腺素输注，嗜铬细胞瘤）

3、清除减少（肝功能异常，肾功能衰竭）

4、糖原异生障碍（双胍类药物，酒精中毒）

5、ATP供给与需求的不平衡（剧烈运动，一氧化碳中毒）

6、肿瘤

7、代谢问题（维生素B1缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏）

PCT对于全身性感染诊断的意义如何？

PCT是降钙素前体，包含116个氨基酸，其生物功能并不清楚，采血后3小时内PCT浓度保持稳定。拯救全身性感染指南将PCT作为全身性感染诊断标准中的生物标志物。与CRP相比，PCT检测更加昂贵但也更为准确（meta分析显示）。然而，非感染情况下以及细菌性感染时PCT均可升高。血清PCT正常值低于0.5 ng/mL，达到2.0 ng/mL时提示全身性感染的风险显著增加，而0.5~2.0 ng/mL之间提示全身性感染的可能性为中等。近期的meta分析发现，PCT鉴别全身性感染与非感染病因的敏感性和特异性分别为77% （95% CI： 0.72~0.81） 和 79%（95% CI：0.81~0.88）。这表明PCT具有中等诊断价值。本例患者PCT为0.9ng/mL。尽管这是一个“阳性”结果，但处于中间值范围，因此对于确诊并无特别用处。PCT具有很多局限性，因此需要结合病史和其他信息进行解读。

PCT升高的非感染性原因

创伤、手术、烧伤、心源性休克、器官灌注长时间重度异常、OKT3抗体或刺激促炎症细胞因子释放的药物、小细胞肺癌、甲状腺髓质C细胞癌

是否有其他有用的全身性感染生物标志物？

全身性感染的很多其他标志物（包括白介素（IL-6, IL-8），脂多糖结合蛋白，肾上腺髓质素（adrenomedullin），内毒素活性分析以及穿透素-3（pentraxin-3））均不能常规用于临床。分子诊断技术（致病菌特异性核酸扩增，患者血白细胞基因表达）能够更加准确地诊断感染，但是尚未应用于临床。

结论

证据显示，目前的生物标志物对于全身性感染诊断意义有限。因而，国际全身性感染指南仅将其作为临床评估的辅助手段进行推荐，而临床评估仍然是全身性感染诊断的主要方法。