自 4 月 22 日编者的资讯「青少年特发性脊柱侧凸随访 50 年:不治疗同样安乐生活」(点击左下角「阅读原文」即可回顾)发布以来,引起国内脊柱学术界的广泛关注与激烈探讨。
一是表明学术界的前辈和老师们严谨而科学、对患者认真负责的精神,另一方面也表明,2003 年 JAMA 杂志的文章,之前并未引起国内学术界的关注与重视。
受丁香园骨科版主 @紫川秀第二 之邀,编者将 2003 年 JAMA 同一期上,美国约翰霍普金斯大学医学院骨科 Sponseller P.D. 教授所作的述评,作一介绍。
该述评开篇明义,特发性脊柱侧凸是一类奇特的脊柱疾病,有些病例,畸形明显,对于外观不明显者,医生预判其对患者将来及一生的影响就很重要。Weinstein 等里程碑式的报道,有助于医生实现预判。
事实上,Ponseti 和 Weinstein 等学者已经认真的随访青少年特发性脊柱侧凸患者 50 年,并发表了几篇早期的研究报道(1965 年 JBJS,1981 年 JBJS 以及 2000 年 JBJS)。而 2003 年这篇 JAMA 可能是最后一篇了,因为该患者队列(美国爱荷华大学骨科患者)随访时间长度和跨度已如此之大。
之前脊柱侧凸的研究报道将先天性、神经肌肉型和早发性脊柱侧凸混在一起,从而得出了侧凸高致病率的结论,其实受到其它因素干扰。在本研究中,研究人员将最常见的脊柱侧凸类型,晚发型脊柱侧凸(通常称为青少年特发性脊柱侧凸,AIS)单独作为研究对象,该类侧凸通常 10 岁以后发病,常为遗传所致。
该患者队列为 1948 年及之前,在爱荷华大学诊断为青少年特发性脊柱侧凸。本研究中,随访中研究人员花费了很大力气,患者平均年龄已达 66 岁。该队列排除了原始 444 例患者中行脊柱融合的 58 例患者。
研究人员之前曾报道,青少年特发性脊柱侧凸,在骨骼成熟时,如果侧凸度数大于 45°,成人后进展缓慢(平均 23°),胸椎侧凸时肺功能降低,胸弯大于 80°,临床上表现为气促的风险增加。
对 1981 年研究人员终末随访时,36 例死亡患者死因的分析,侧凸引起的有 3 例,且所有 3 例患者侧凸均大于 100°。1981 年 JBJS 的报道中,也有一例患者 54 岁时死于源于侧凸的慢性肺心病。
患者的生活并未受到很大影响,与对照相比,患者结婚和生子的数量并无差异。绝大多数或是居家者,或是中年工作。抑郁方面的量表测试,患者与对照一样。但背痛比对照更明显,尽管很少需用镇痛药。自我感觉有残疾,由于背痛减少工作的患者数多于对照,身体满意度降低。
该研究有几点值得探讨。原始 444 例患者中,69 例已死亡患者中,20 例死因不明。另外,有 127 例患者无法取得联系而不能获取资料。因此,与普通人群相比,患者队列的疾病相关死亡率的对比,可能更精确于生存率的对比。
另一方面,研究人员在 1969 年和 1981 年的报道中,有 3 例患者自杀,胸弯均超过 70°。而且,本研究的 117 例患者中,包括了侧凸度数小的患者,有些 15 到 20 度,是否应该将侧凸重的患者分开研究,值得商榷,因为治疗毕竟针对的是这部分患者。
目前侧凸治疗方法多样,基本可归纳如下:学校筛查,早期预防;支具治疗;45°以上的青少年特发性脊柱侧凸,手术融合治疗,防止成年后加重。绝大多数医生倾向于对胸弯,尤其是 60°以上的,进行手术治疗,因为胸弯对肺部的影响。
1992,Lenke 报道现代侧凸手术矫正畸形有效,并发症率低,尤其是青少年。然而,编者在之前的帖子中,引用的并发症率 23.5% 的研究,来自 2014 年 4 月发表在 JBJS 上,美国费城圣地兄弟会儿童医院学者报道的多中心研究,参见编者文章:《七月效应不影响青少年脊柱侧凸手术安全和效果》。
而且,Sponseller 还指出,手术治疗费用很高,术后脊柱其它节段可出现疼痛。
目前为止,尚缺乏侧凸患者不治疗,与支具或手术治疗对比的随机临床试验研究(编者在 PubMed 上检索,输入 adolescent idiopathic scoliosis AND randomized trials,27 篇文献中,2008 年美国的学者,包括本研究研究人员 Weinstein SL,「Preference assessment of recruitment into a randomized trial for adolescent idiopathic scoliosis」一文提到对该类患者进行随机支具治疗观察的意愿性,存在问题)。
这一点也是值得国内前辈和同道研究的,国内人口基数大,患者数量多,如果能联合起来,开展一项多中心的、随机临床试验研究,对于探求青少年特发性脊柱侧凸治疗的真谛,还是很有裨益的。
对于非重度胸弯的青少年特发性脊柱侧凸患者,不会有死亡率增高的风险。胸弯大于 80°的重型侧凸患者,最终可能出现气短或其它肺部问题。中度到大的侧凸(45°以上)进展缓慢。
青少年特发性脊柱侧凸,不治疗,背痛比普通人群多,但通常不会致残。鉴于支具和手术治疗并非没有问题,患者可根据他们的意愿进行选择。将自然病程、治疗的费用、风险,全部告知患者和家长,有助于提高他们在知情的基础上做出选择的能力。
紫川秀第二注:数个礼拜前王海强老师在丁香园骨科频道编译的一篇 03 年 JAMA 发布的关于脊柱畸形的文章,由此引发了很多观点尖锐的批评意见。
确实,国内搞脊柱畸形的骨科医生确实不多,但搞脊柱畸形的医生也基本都是国内骨科学界的大腕,这也从一个侧面印证了脊柱畸形是个高技术含量的疾病。
到目前为止,我没有接触过脊柱畸形患者矫形的手术,很多骨科医生也没见过,但这不妨碍我们对这类疾病进行深入的讨论。
JMMA 杂志发表的文章观点不一定都是对的,骨科界主流观点也不一定都是真理,学术界总是在不断讨论中前行。
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