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患者男性，25岁。2013年1月出现纳差，消瘦（半年内体重下降30 kg），继之出现进食梗阻感，伴前胸及后背酸痛，症状逐渐加重。2013年6月28日收入我院治疗。
（2013年6月26日）CT（图1）：胃底、胃体结外型胃淋巴瘤，腹腔及后腹膜多发肿大淋巴结、部分融合。
（2013年6月24日）PET/CT（图2）：左侧内乳、右侧膈上、腹腔、腹膜后多发糖代谢异常增高的肿大淋巴结，胃壁广泛增厚伴糖代谢异常增高。
胃镜：距中切牙50 cm小弯侧见5 cm×4 cm黏膜隆起，幽门螺杆菌（H. pylori）阳性。
活检病理：（胃体上部）非霍奇金淋巴瘤，B细胞性，弥漫大B细胞型（GCB型）。
免疫组化：CK广（上皮﹢），LCA（﹢﹢﹢），CD3（小淋巴细胞﹢），CD20（﹢），CD79a（﹢﹢），Ki-67（60%阳性），CD68（组织细胞﹢），BCL-6（﹢﹢），CD10（少许﹢），MUM-1（-）。乳酸脱氢酶（LDH）404 U/L（正常值＞245 U/L）。
骨髓穿刺：未见骨髓累及。
心脏超声：未见明显异常。
乙肝五项：均阴性。
结合患者病史、影像学检查、实验室检查及病理结果，诊断为原发性胃弥漫大 B 细胞淋巴瘤ⅢE期，B 组，GCB型，国际预后指数（IPI）评分3分。
2013年7月2日开始给予第1~3周期R-CHOP方案化疗。2013年9月3日复查CT（图3），疗效评估为部分缓解（PR）。
2013年9月4日~10月15日给予原方案第4~6周期化疗。2013年10月29日复查PET/CT（图4）及胃镜，疗效评估为PR。
考虑患者疾病未达到完全缓解（CR），且LDH有升高，更换为RICE方案化疗2周期。2014年2月24日复查CT（图5）、PET/CT（图6）及胃镜，疗效评估为CR。
正电子发射体层摄影（PET）/CT在淋巴瘤中的应用
目前研究普遍认为，PET/CT 的敏感性（95% ~100%）优于常规CT（77%~90%），PET/CT 和增强 CT对于结外病灶的敏感度分别为 88%和 50%，特异度分别为 100%和 90%。对于判断淋巴结、脾、肺和骨骼等部位的侵犯，PET/CT因假阳性率低而更具优势，可用于选择最好的活检部位。但是惰性淋巴瘤中仅滤泡性淋巴瘤对 18氟-2-脱氧-D-葡萄糖（18F-FDG）具有一定的摄取活性，小 B 细胞淋巴瘤和边缘区淋巴瘤的摄取活性极低，而 T 细胞淋巴瘤的摄取活性差异较大，因此，PET/CT在这些类型淋巴瘤中的应用尚有一定局限性。
本例患者诊断为弥漫大 B 细胞淋巴瘤，PET/CT敏感性好，可用于指导患者分期和评估。PET/CT对初始分期尤其有用。据文献报道，在初次分期时PET/CT使约9%的患者分期提高而改变治疗。在疗效评价中，PET/CT可以鉴别残存肿块是纤维化还是存活肿瘤组织。
新指南推荐的PET/CT评估方法
2014 年 9 月 20 日，《临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol）发表了恶性淋巴瘤影像学工作组国际会议达成的新共识。对于氟脱氧葡萄糖（FDG）有摄取的淋巴瘤，推荐采用视觉判断法进行PET/CT的评价。针对霍奇金淋巴瘤（HL）或侵袭性非霍奇金淋巴瘤（NHL），局灶性的骨髓FDG摄取对于诊断骨髓侵犯具有很高的敏感性，骨髓活检可以因此而省略。怀疑中枢神经系统（CNS）淋巴瘤者，应采用脑磁共振成像（MRI）的检查手段（A类推荐）。该共识推荐以五分量表［多维尔（Deauville）标准］报告PET/CT的结果，并结合患者预期的预后、临床表现和其他缓解指标联合进行解读。
其中，1、2分代表完全代谢缓解（CMR）（A 类推荐）。在接受标准治疗的患者中，3 分也可以代表CMR（A 类推荐）。4、5 分且与基线相比 FDG 摄取下降代表部分代谢缓解（PMR）。FDG摄取增加至5分、FDG摄取没有下降或出现新的与淋巴瘤相关的FDG 摄取病灶，代表治疗失败或者疾病进展（B 类推荐）。
本例患者诊断为原发胃的弥漫大B细胞淋巴瘤。在治疗前（基线）、6次R-CHOP 方案（利妥昔单抗＋环磷酰胺＋表柔比星＋长春新碱＋甲泼尼龙）化疗后、治疗结束后分别做了 PET/CT 检查。基线 PET/CT 未见明显骨髓累及，根据新指南推荐，后续的骨髓活检可因此省略，使患者避免了有创检查。6 次 R-CHOP 方案化疗后复查PET/CT，胃底病灶转移淋巴结均较前缩小，糖代谢明显下降，但结合胃镜、LDH复又升高，临床考虑未达完全缓解（CR），因此更换为 RICE方案（利妥昔单抗＋异环磷酰胺＋依托泊苷＋卡铂）继续化疗 2 周期。治疗结束时复查PET/CT，残存病灶基本无代谢活性，结合胃镜结果，疗效评价为CR。
应用 PET/CT 对淋巴瘤治疗前后进行评估，需要核医学科的大力支持。必要时应将纵隔和肝脏的标准摄取值（SUV）标明，便于应用五分量法评估。
放疗在弥漫大B细胞淋巴瘤中有何价值？
根据2015年第1版美国国立综合癌症网络（NCCN）NHL 指南，对于非巨块型（＜7.5 cm）的Ⅰ或Ⅱ期弥漫大B细胞淋巴瘤患者应采用 R-CHOP方案化疗（3 周期）＋放疗或 R-CHOP 方案化疗（6周期）±放疗。放疗被建议用于不适宜化疗的患者。对于无不良因素的患者，6周期 R-CHOP 方案化疗＋放疗为B类推荐。巨块型病变（＞7.5 cm）者，6周期 R-CHOP 方案化疗±局部区域放疗可能更为有效（A 类推荐）。对于Ⅲ、Ⅳ期的患者，首选R-CHOP方案全身化疗或推荐患者参加临床试验。
本例患者诊断为原发胃弥漫大B细胞淋巴瘤Ⅲ期，对化疗敏感，目前暂不考虑放疗。
对于原发胃的淋巴瘤，手术的价值和意义何在？
对于淋巴瘤患者，手术多用于活组织检查或并发症处理。根据NCCN指南，外科手术主要用于治疗某些部位的原发性结外型淋巴瘤（肺、皮肤、甲状腺、结肠/小肠、乳腺等）。另外，合并脾机能亢进而无禁忌证，有切脾指征者可以切脾，以改善血象指标，为后续化疗创造有利条件。
既往一项研究将 589例Ⅰ、Ⅱ期原发性胃淋巴瘤患者随机分为单纯手术组、手术联合放疗组、手术联合化疗组和单纯化疗组，结果显示，这4组患者的CR率相似，但单纯化疗组的无疾病生存率、总生存率最高（分别为 92％和96％），其次是手术联合化疗组，而单纯手术组和手术联合放疗组的预后较差。另一项荟萃分析发现，17222 例原发性胃肠淋巴瘤患者中有半数接受了胃大部切除术，但并无生存获益。
因此，对于原发性胃淋巴瘤患者不建议手术，而首选非手术治疗。仅当出现消化道出血、梗阻或穿孔等合并症，或不能排除消化道肿瘤、多次活检仍未明确病理诊断以及对非手术治疗不敏感时才行手术治疗。本例患者诊断为原发胃弥漫大B细胞淋巴瘤，伴全身多处淋巴结转移，对化疗敏感，目前不推荐手术。
PET/CT 融合了解剖学和功能显像，能够敏感、特异地发现淋巴瘤病灶，判断疗效，辨别坏死、纤维组织抑或肿瘤，提供预后信息。
最新国际指南重点推荐 PET/CT 用于 FDG 敏感淋巴瘤分期的常规检查和利用五分量表评估缓解情况，也可取代骨髓活检评估骨髓受累情况，从而对肿瘤进行分期。同时，指南也建议应将PET阴性时肿瘤残留病灶的大小和位置等信息加以收集并进一步研究，并将资料详细记录在PET/CT报告中。
因此，肿瘤内科、放疗科、肿瘤外科、核医学科等多学科人员需要共同努力，临床医生应积极主动向核医学科医务人员提供患者的治疗过程及检查目的，以便有针对性获得有效的信息，为临床工作提供保障。
复旦大学附属中山医院 徐晓晶 彭远飞 姜鹤 孙太伟
来源：中国医学论坛报
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