作者：曹兴午 袁长巍
来源：检验视界网
前列腺指诊是男科临床医生的基本功，指诊不仅是为了采集前列腺液的检查，更重要是触及前列腺的表面光滑度、软硬度和大小，取得第一手感觉资料非常重要，为判断前列腺疾病不可缺少的手段。
前列腺是男性最大的附属性腺体，具有外分泌与内分泌功能。前列腺直径青年时3~4cm,重量20克。其主要功能是分泌前列腺液，是构成精液的主要成分之一，参与精液的凝固与液化的过程，并提供精子生存的营养物质。前列腺的分泌构成占正常男性精液的25%~33%。前列腺的组织内细胞有基上皮和主上皮。前列腺液的分泌主要是主上皮细胞分泌。其分泌过程具有浆分泌和局部液滴分泌的特征。
1.前列腺液上皮细胞显微镜检查
图1~2 前列腺主上皮细胞（图1）与基上皮细胞（图2），瑞-姬染色
标本来源：前列腺液
形态特征：前列腺组织由30~50个管泡腺组成，最后汇成16~32条导管，直接开口于精阜两侧的尿道侧隐窝内。前列腺上皮细胞有3种：分泌性上皮细胞（主上皮细胞）、基底细胞（基上皮细胞）和神经内分泌细胞。分泌性上皮细胞数量最多，为单层柱状或复层柱状；细胞的排列如栅栏，彼此之间通过整合素受体连接在基底膜上。基细胞数量少，位于主细胞与基膜之间。细胞呈圆形，细胞质较少，核大而不规则，其长轴与基膜平行，染色质比较致密，核微体明显。
临床意义：前列腺上皮以凋亡形式进行前列腺内细胞平衡，前列腺液检出可以看到少量上皮细胞，一旦凋亡上皮细胞减少则可以引起前列腺增生，在前列腺的检查中有一定临床意义。
应用评估：前列腺上皮过多和过少出现，都要引起临床注意。过度凋亡有可能是不良的信号；过少有可能是前列腺增生的信号。应与白细胞区分并鉴别。
2.前列腺小体的特征
图3~5 前列腺小体 活体新鲜镜检
标本来源：前列腺液
形态特征：前列腺小体是一个完整的细胞外器，由前列腺上皮分泌，它有3层膜结构，有时候可以看到5层甚至更多的结构。 正常前列腺液中前列腺小体（卵磷脂小体）几乎布满视野，前列腺小体直径约150nm，呈圆球状，透明、发亮、折光性强，与脂滴相似，分布均匀，大小不等。
临床意义：前列腺液与精液混合，前列腺小体主要作为精子的营养物质和免疫功能。前列腺小体减少反应前列腺的分泌功能异常，有学者报道前列腺小体少于50%，就会对患者的性功能产生明显影响。前列腺小体减少而且成堆出现时，是前列腺炎症反应时，巨噬细胞吞噬大量脂类所致。前列腺小体的多少可作为前列腺炎考核疗效的指标之一。白细胞越多，前列腺小体就越少，由于炎性反应，前列腺小管肿胀，导致前列腺主上皮液泡分泌减少，造成前列腺小体减少。当白细胞达到21个/HP时，前列腺小体+++者或以上明显减少，说明前列腺小体与白细胞的检出率密切相关。
应用评估：前列腺小体的多寡反应前列腺的生理与病理水平。正常应该满视野，减少反应了炎性的变化。
3.前列腺小体的染色特征
图6~7 前列腺小体 瑞-姬染色
标本来源：前列腺液
形态特征：前列腺小体瑞吉染色后，可以看到内部有沟回状结构，淡染、粉红色，形态不一，但其中没有内含物，如果有了内含物可能是微生物感染。因为前列腺小体富含胆固醇，而支原体的发育、分裂繁殖，需要高浓度的胆固醇，所以，前列腺小体是支原体密集场所。活体时在相位差显微镜下可以看到动态的支原体，在瑞-姬染色淡染，延长时间，可以显现颗粒状支原体小体特征。
临床意义：前列腺液与精液混合，前列腺小体主要作为精子的营养物质和免疫功能。前列腺小体减少反应前列腺的分泌功能异常，有学者报道前列腺小体少于50%，就会对患者的性功能产生明显影响。前列腺小体减少而且出现成堆，是前列腺炎症时的巨噬细胞吞噬大量脂类所致。如果染色观察看到前列腺小体内有淡染或浓染紫蓝色的颗粒，提示有微生物感染的可能，应引起临床注意。
应用评估：染色检出是为了观察前列腺小体内的微生物（支原体），籍以提高诊断水平。
4.白细胞特征
图8 白细胞 活体镜检
标本来源：前列腺液
形态特征：前列腺液白细胞可见散在与成堆存在，为颗粒状灰白色、圆形或半圆形，折光强的球体。可有新鲜、陈旧、破损、残体之分。
临床意义：前列腺检查的白细胞检出的数量一直是争议的问题。Thin(1997)认为高倍显微镜下检查前列腺液白细胞正常值的上限为5/HP，在6~9/HP可考虑炎症，观察白细胞集簇或成堆分布平均白细胞为8.6/HP，如果以10/HP为临界值则可能漏掉慢性非细菌性前列腺炎。有人认为＞15/HP为增多，欧洲医生认为＞20/HP为增多。前列腺液白细胞还涉及前列腺疾病的分型，为此，前列腺液白细胞检查十分重要。笔者建议：染色检查并分类，是提高诊断与疾病分类的关键，新鲜检查误差极大，不利临床诊断与治疗观察。
正常前列腺液红细胞很少，在炎症时出现，压挤过重可出现新鲜红细胞。
应用评估：根据前列腺液中白细胞的多寡，区分前列腺炎性程度与分型。
5. 条索状白细胞特征与临床意义
图9~11 条索状白细胞 活体镜检
标本来源：前列腺液
形态特征：白细胞呈条索状，黏液附着和包饶白细胞与前列腺小体。
临床意义：前列腺液内白细胞的分布特点，在判断炎性反应具有重要意义。白细胞成堆或集簇分布往往提示可能存在重度前列腺的炎症，在集簇分布特点的前列腺液内炎性细胞较多，说明炎性反应较重，就是低于诊断标准也不能排除前列腺炎的存在。白细胞正常前列腺液中，WBC0~5~10/HP,分散存在，属于凋亡状态。若WBC＞10/HP，聚集、成簇分布，是慢性前列腺炎的指征之一，属于炎性反应状态。报告结果应：散在、满视野、大堆、小堆、条索状、管型状、吞噬状态、活跃、陈旧、破碎，可以更细致观察提示炎性程度。
应用评估：根据前列腺液白细胞的分布状态，可以提示炎性反应的程度和考核疗效的指标。不仅看到多少的变化，也要看到其分布状态出现的不同变化。如果已经才陈旧转变为新鲜时，说明陈旧性炎性状态，已经发展为代偿性恢复状态或者是前列腺小管疏通，陈旧性排出，活跃的白细胞出现，有时可能量大，应该看到这是陈旧性炎性损伤的恢复状态的一种现象，为此临床应动态性、多态性思考与评估结果。
6.前列腺类管型形态与意义
图12~13 前列腺类管型活体镜检
标本来源：前列腺液
形态特征： 条索状、黏液状、透明黏液，其中含有白细胞、淀粉颗粒、细胞碎片和前列腺结石。为前列腺液粘液蛋白浓缩、变性、凝固，在排出前列腺小管时，形成的一种固化状态特征。
临床意义：前列腺类管型是由于前列腺炎导致前列腺小管阻塞，流通不畅，前列腺细胞液、分泌物形成大条索状黏液，前列腺类管型出现在前列腺液的镜检中，说明炎性反应较重，炎性时间较长。老年人的前列腺液中易发现。前列腺管型提供临床作为诊断和治疗的参考具有临床意义。
应用评估：前列腺管型的出现，提示前列腺炎伴随前列腺小管有阻塞的现象。
7.前列腺颗粒细胞新鲜特征
图14~15 前列腺颗粒细胞活体镜检
标本来源：前列腺液
形态特征：脂质巨噬细胞为圆形，体积比较大，内含物均为细胞的残余体、淀粉颗粒，为细胞清除功能形态，可以吞噬巨大淀粉颗粒、细胞碎片和残余物，是典型的清道夫细胞。
临床意义： 前列腺颗粒细胞（脂质巨噬细胞）慢性前列腺炎患者的前列腺液内，主要的炎性细胞是中性粒细胞和巨噬细胞（脂质巨噬细胞），白细胞和富含脂质的巨噬细胞增多是诊断前列腺炎的最有力的依据。这些脂质巨噬细胞在正常年青人的前列腺液中很少看到，在老年人在经常可以看到。在非细菌性前列腺炎中可以升高8~10倍，在细菌性前列腺炎患者中则更加显著。说明含有脂质滴的巨噬细胞具有诊断前列腺炎的特异性。可吞噬细胞碎片、白细胞、细菌和淀粉颗粒。有学者报告20例正常人前列腺液中巨噬细胞计数为115±25/μl，前列腺炎患者为942±25/μl（高9倍）。
应用评估：前列腺液内出现脂质巨噬细胞可能为慢性前列腺炎，在青壮年具有临床意义；在老年人前列腺液中也可以检出，无临床意义。
8.前列腺颗粒细胞染色特征
图16~18 前列腺颗粒细胞瑞-姬染色
标本来源：前列腺液
形态特征：前列腺颗粒细胞瑞-姬染色后，脂质巨噬细胞为核圆形，可见核分裂，核微体可见，核内有空泡；浆内有较多空泡较多和吞噬残余物（由于染色涂片经水洗，内含物脱落，显示大量空泡，实际空泡中新鲜时有内含物）。其形态与精液中吞噬细胞不同，可能来源不同，精液来自睾丸的间质组织；前列腺颗粒细胞来自前列腺组织。
临床意义：前列腺颗粒细胞（脂质巨噬细胞）慢性前列腺炎患者的前列腺液内常见细胞。在前列腺炎检出的细胞，主要是中性粒细胞和巨噬细胞（脂质巨噬细胞），白细胞和富含脂质的巨噬细胞增多是诊断前列腺炎的最有说服力的依据。这些脂质巨噬细胞在正常年青人的前列腺液中很少看到，在老年人在经常可以看到。在非细菌性前列腺炎中可以升高8~10倍，在细菌性前列腺炎患者中则更加显著。说明含有脂质滴的巨噬细胞具有诊断前列腺炎的特异性。可看到吞噬细胞碎片、白细胞、细菌和淀粉颗粒。有学者报告20例正常人前列腺液中巨噬细胞计数为115±25/μl，前列腺炎患者为942±25/μl。染色镜检可进一步观察到吞噬的内含物，籍以鉴别炎性程度。
应用评估：依据前列腺液中的颗粒细胞可以作为前列腺炎的诊断指标之一。
9. 前列腺结石特征与意义
图19~21 前列腺结石新鲜镜检
标本来源：前列腺液
形态特征：结石是由脂肪、核蛋白、晶体嘌呤、胆固醇等包绕脱落的上皮细胞而形成的，圆形或椭圆形呈放射状结构的小体（陈旧可以看到一圈一圈的年轮结构，可能是与形成的时间长有关）。微黄、黄色、深黄色，大小不等，直径小的仅为1毫米，大的可达3－4毫米，约为WBC10倍；数量多少不等。有机物的核心经常可能是血块、细菌、坏死组织“淀粉样体”的物质。也有报道认为是磷酸钙沉淀与胆固醇结合形成前列腺结石。青壮年出现与前列腺炎有关；老年人射精过少，前列腺液结石出现无意义。
临床意义：在前列腺疾病的患者中，前列腺结石的发病率仅次于前列腺炎和前列腺增生，它常与慢性前列腺炎伴生，它们之间存在着因果关系。 一般认为前列腺结石的形成与尿液的返流，钙质、盐类、分泌物郁滞等有关。也有报告认为与支原体感染有关。前列腺结石可阻塞前列腺小管，使前列腺液分泌不畅，往往加重前列腺的症状。
应用评估：前列腺结石常常与慢性前列腺炎伴随而生，可以作为前列腺不良反应的一种表现，提供给临床。
10.凋亡白细胞的瑞-姬染色特征
图22~27 中性粒细胞 （白细胞）凋亡 瑞-姬染色
标本来源：前列腺液。
形态特征：前列腺液白细胞可见散在与成堆存在，染色观察可以看到中性粒细胞（白细胞）凋亡，特征为核固缩、浓染、边聚和凸出的典型细胞凋亡形态。成堆的炎性反应特征。
因为细胞凋亡属于细胞正常死亡，属于生理性死亡，过多凋亡属于病理状态，所以在前列腺液单纯以白细胞作为指标，如何区分前列腺液中生理性死亡与病理性死亡的白细胞，已经提到日程了。笔者提出应该染色区分，为精确诊断前列腺炎，提供可靠的依据。
临床意义：前列腺检查的白细胞检出的数量多少与前列腺炎的关系一直是争议的问题。我们对前列腺液进行染色观察，发现前列腺液内的白细胞有两种类型，一种为凋亡的中性粒细胞；一种为死亡的中性粒细胞。为此，推测在前列腺内发生炎性时，可有炎性中性粒细胞坏死，同时有中性粒细胞凋亡出现，为此，精确的前列腺液白细胞分类，应进行染色观察，进一步对前列腺液中的白细胞进行死亡与凋亡的分类探讨，是非常重要的探索课题。
应用评估：根据前列腺液中白细胞的多寡，染色观察白细胞坏死与凋亡区分前列腺炎性程度与分型以及诊疗是有帮助的。
10.阴道毛滴虫（活体）
图28 阴道毛滴虫（活体）
标本来源：前列腺液
形态特征：前列腺液偶尔可见散在的阴道滴虫，新鲜时游荡活跃，以鞭毛和波动膜摆动游走，易观察。
染色观察可以看到虫体内细胞核、轴柱、三根前鞭毛和于虫体前1/3的波动膜。
临床意义：前列腺检出阴道滴虫，很可能来自性伴侣，进一步检查性伴侣，同时治疗。
应用评估：前列腺液中检出阴道滴虫说明感染，应该夫妻同时治疗。
结语
我们可以看出前列腺液检查的重要性，而临床前列腺炎的分型都是根据显微镜检查结果确定，如Ⅰ型前列腺炎（急性前列腺炎）镜检：可见大量的红细胞、白细胞、脓细胞、脂质巨噬细胞；Ⅱ型前列腺炎（慢性细菌性前列腺炎）镜检：白细胞＞10/HP、红细胞、脓细胞减少，前列腺小体明显减少。可有大量脂质巨噬细胞；Ⅲ型前列腺炎（慢性前列腺炎）下分Ⅲ A型 前列腺炎（慢性非细菌性前列腺炎）镜检：大量成团堆或凝聚的白细胞、颗粒细胞或脂质巨噬细胞增多。真菌性前列腺炎的前列腺液涂片可发现大量白细胞或红细胞，并可发现大量的酵母菌。滴虫性前列腺炎涂片检查可发现大量白细胞和/或红细胞，检出阴道滴虫。Ⅲ B型前列腺炎（前列腺痛）：前列腺液无任何异常改变。为此，我们的报告结果牵涉到临床分型的诊断与治疗，切切不可轻视与马虎。
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