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2015.05.31
对于需要控制输入液量的患者,如肾功能不全,心衰等,可以精确计算入量,避免过量输液造成心衰加重。
绝大多数说明书公认是 5 ug/min 为起始剂量一般推荐剂量是 10-200 ug/min ,甚至可以用到 400 ug/min (没有体重)。
好了,问题来了,为什么这个药物不需要体重换算?一般药物不需体重换算大概有两种原因:
疗效相似而且特别安全,比如我们用希克劳、法安命,一般不去折算,个头大个头小一般都一片或一针。
个体差异太大,公斤体重换算可以忽略不计。
这就像酒量,不是按公斤体重来换算, 100 斤不到的小个子拼起酒可能分分钟把 200 斤大汉放倒。
(1)10mg/微量泵加至50ml 3ml/h 泵入=10 ug/min;
那哪种最科学,我们来PK一下。
30 mg/微量泵加至 50ml 1ml/h 泵入,这个最不科学。
因为它的剂量往往到了后面都只能零点几到1毫升往上调,
微调微量泵不敏感,而且不好计算,又容易堵管,而且往往泵十几个小时还泵不完,造成浪费,而且液体配置太久不更换不好,这个方法完败出局。
从这个观点出发 1 和 2 都是可以接受的,但是,1 和 2 相比,2 更有优势,因为方法 2 一般到后面 15mg 基本可以维持 12-16 小时,
不再续泵留一些时间给巯基恢复(大家尽量不要去犯连续 24 小时甚至 48 小时泵入硝酸甘油的错误),而大多数 1 都要续一组。
另外,真正初始剂量应该再减半,按方法 2 ,即5ug/min,15mg/微量泵加至 50ml 1ml/h 泵入,观察 15 分钟就调到 2 ml/h,既不违反说明书减少纠纷,又快速达到疗效!
第2个出场的选手是多巴胺,这个是需要公斤体重来换算的。它的单位是 XX ug/kg/min。
在讲多巴胺之前引入一个很有用的概念—恒速泵。
所谓恒速泵,前辈大佬们跟我们总结好了,假设这个人的体重是 X 公斤,那么 3X 多巴胺加至 50ml,那么以 1ml/h 泵入速度就是 1 ug/kg/min。
举例说明:一个人60kg,那么,3 乘以 60 等于 180mg 的多巴胺,加 NS 至 50ml,以 3ml/h 速度推注,就是 3ug/kg/min 的多巴胺入量。以 4ml/h 速度推注,就是 4ug/kg/min 的多巴胺入量,以此类推。
多巴胺 0.5-2ug/kg/min 是兴奋多巴受体引起肾血管扩张利尿;
多巴胺 2-10ug/kg/min 是兴奋β1受体引起心率血压升高;
多巴胺 10-20ug/kg/min 是兴奋a受体引起血压明显升高。
怎么配怎么调用这个恒速泵一目了然。
比如,如果一个低血压病人你用 3ug/kg/min ,一直维持着走,你可能不是在救他,是在要他的命。
临床上往往一个病人既有心绞痛,血压又偏低,我们往往投鼠忌器。
这两个药组合引用有一定道理,我们用硝酸甘油是希望多产生 NO 扩冠,但它又引起低血压,那么我们可以用多巴胺升压,取长补短。
但是我们不提倡加在一起,因为分开二者可以各自调整剂量,真正达到取长补短目的,
而且硝酸甘油一般不和其他制剂混合,这玩意儿可是炸药,小心引起剧烈爆炸哦。
第三个安排出场的是胺碘酮(可达龙)。胺碘酮绝对是个「万人迷」,好药、安全,似乎既治不好病也治不死人,谁用谁知道。胺碘酮的用法也很简单,150mg(1支)加入 30ml 溶液缓慢静推 20 分钟以上,可用微量泵 99.9ml/h 推注,然后用 300mg 加至 50ml 溶液微量泵泵入10ml/h,维持 6 小时,改为 5ml/h 维持,一日口服加静脉总量不超过 1200mg,大家用了都说好。是这样吗?让我们举例看看胺碘酮怎样惹上官司。60 岁女性病号,既往风心病史 5 年,反复心悸 3 日,乏力食欲差,下肢水肿入院,心电图心房纤颤—毫无创意的病例,予以 150mg 胺碘酮加入 20ml NS缓慢静推,然后 300mg 加入 NS 50ml 微量泵 5ml/h 泵入维持 6 小时后改 2.5ml/h。病人用了胺碘酮死了—惹官司了,错在哪里?我们来一起找茬。死法1:胺碘酮既是复律药物,也是维持心率的药物,那么房颤超过 48h,可以直接复律吗? 病人复律了,但是脑栓塞了,死了。死法2:胺碘酮不可以选用 NS 配伍,临床常用 5% 等渗 GS。而糖尿病患者可适量添加胰岛素,5% GS 50ml=2.5g 的葡萄糖,2.5g 的葡萄糖,是一个什么概念?大概不到一个啤酒瓶盖(3g),或者半个矿泉水瓶盖。如果兑胰岛素按 1:4 就是大概 0.5 个单位,0.5 个单位的胰岛素是个什么概念?正常人一天分泌胰岛素量的一百分之一,即使这个人有糖尿病分泌能力下降,内分泌的站友可以研究一下他缺不缺这百分之一的量。如果真不放心,就皮下打 1-2 个单位的胰岛素吧。死法3:病人用后,电解质出来—低钾血症,诱发室颤了。死法4:看原先心电图QTC明显延长,诱发室颤了。死法5:看原先心电图预激并房颤,预激并房颤起码不宜使用,指南上推荐的是普鲁卡因胺(但是很难找到该药哦)。死法6:本来就心衰,一用心衰加重。死法7:本来血压就低,用完休克了。死法8:建议病人去做射频,可是病人做失败了,原因是用了胺碘酮,药物还没代谢完全,不宜做射频,手术变得不顺利,病人死在台上,家属回头找你。再补充几种潜在纠纷危险:死法9:甲亢病人,如果此人甲亢,并发房颤,注意胺碘酮可能会引起甲亢危象。死法10:如果此人肝功已经明显异常,谨慎使用胺碘酮。死法11:正在口服地高辛,未减量,易引起地高辛中毒。死法12:正在使用辛伐他汀,未减量,易引起肌溶解。死法13:正在使用华法林,未减量,易引起脑出血。注意新增加的几种死法其实在房颤病人中很常见(如甲亢、口服地高辛、华法林、辛伐他汀)。死法14:窦缓,病窦传导阻滞相信亲们都不会去用胺碘酮—但是你不要被房颤表象迷惑—听过慢快综合征吗,悲剧了。死法15:反过来,快慢综合征—再次悲剧。死法16:严重外周静脉炎,有些版本说明书确实坑爹,明确写明禁用外周静脉,大家都装 PICC 了吗?所以这世界上本就没有安全的药,又回到前面我们知道的越多,犯错误的几率就越少。
第三个安排出场的是胺碘酮(可达龙)。胺碘酮绝对是个「万人迷」,好药、安全,似乎既治不好病也治不死人,谁用谁知道。
胺碘酮的用法也很简单,150mg(1支)加入 30ml 溶液缓慢静推 20 分钟以上,可用微量泵 99.9ml/h 推注,
然后用 300mg 加至 50ml 溶液微量泵泵入10ml/h,维持 6 小时,改为 5ml/h 维持,一日口服加静脉总量不超过 1200mg,大家用了都说好。
是这样吗?让我们举例看看胺碘酮怎样惹上官司。
60 岁女性病号,既往风心病史 5 年,反复心悸 3 日,乏力食欲差,下肢水肿入院,心电图心房纤颤—毫无创意的病例,
予以 150mg 胺碘酮加入 20ml NS缓慢静推,然后 300mg 加入 NS 50ml 微量泵 5ml/h 泵入维持 6 小时后改 2.5ml/h。
病人用了胺碘酮死了—惹官司了,错在哪里?我们来一起找茬。
死法1:
胺碘酮既是复律药物,也是维持心率的药物,那么房颤超过 48h,可以直接复律吗? 病人复律了,但是脑栓塞了,死了。
死法2:
胺碘酮不可以选用 NS 配伍,临床常用 5% 等渗 GS。
而糖尿病患者可适量添加胰岛素,5% GS 50ml=2.5g 的葡萄糖,2.5g 的葡萄糖,是一个什么概念?大概不到一个啤酒瓶盖(3g),或者半个矿泉水瓶盖。
如果兑胰岛素按 1:4 就是大概 0.5 个单位,0.5 个单位的胰岛素是个什么概念?
正常人一天分泌胰岛素量的一百分之一,即使这个人有糖尿病分泌能力下降,内分泌的站友可以研究一下他缺不缺这百分之一的量。
如果真不放心,就皮下打 1-2 个单位的胰岛素吧。
死法3:
病人用后,电解质出来—低钾血症,诱发室颤了。
死法4:
看原先心电图QTC明显延长,诱发室颤了。
死法5:
看原先心电图预激并房颤,预激并房颤起码不宜使用,指南上推荐的是普鲁卡因胺(但是很难找到该药哦)。
死法6:
本来就心衰,一用心衰加重。
死法7:
本来血压就低,用完休克了。
死法8:
建议病人去做射频,可是病人做失败了,原因是用了胺碘酮,药物还没代谢完全,不宜做射频,手术变得不顺利,病人死在台上,家属回头找你。
再补充几种潜在纠纷危险:
死法9:
甲亢病人,如果此人甲亢,并发房颤,注意胺碘酮可能会引起甲亢危象。
死法10:
如果此人肝功已经明显异常,谨慎使用胺碘酮。
死法11:
正在口服地高辛,未减量,易引起地高辛中毒。
死法12:
正在使用辛伐他汀,未减量,易引起肌溶解。
死法13:
正在使用华法林,未减量,易引起脑出血。
死法14:
窦缓,病窦传导阻滞相信亲们都不会去用胺碘酮—但是你不要被房颤表象迷惑—听过慢快综合征吗,悲剧了。
死法15:
反过来,快慢综合征—再次悲剧。
死法16:
严重外周静脉炎,有些版本说明书确实坑爹,明确写明禁用外周静脉,大家都装 PICC 了吗?
诉我们您在临床工作中用药的心得!
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