美国 Rao 博士近期在 JAMA Oncology 上发表了一罕见病例。一名 80 岁女性称其左眼饱胀 2 月,无疼痛、无外伤史、无视力改变。
40 年前患者因右眼脉络膜黑素瘤行右眼摘除术,装有义眼(图 1)。26 年前诊断出激素受体阳性、左侧乳房低分化浸润性导管癌(II 期,T2N1M0),接受乳房改良根治切除术,淋巴结(+++)。术后进行 6 个周期的环磷酰胺 + 阿霉素 + 氟脲嘧啶化疗,结束后他莫昔芬治疗 5 年。所有治疗后疾病未复发。
体检发现左上眼睑轻度水肿、发红并下垂(图 1)。左颈淋巴结肿大。矫正视力 20/25,左眼运动未受限。
图 1. 右眼义眼(黑色箭头)和左上眼睑非对称性红肿下垂。
分析
该患者有乳腺癌和脉络膜黑素瘤病史,而成人眼部最常见的恶性肿瘤是转移癌,所以下一步做法是眼科检查和眼眶 CT。
患者转诊至眼科,在眼眶上缘外侧附近触及一无痛、结节样肿块。眼底检查无特殊改变、无睑缘炎。眼眶 CT 示左侧泪腺肿大。
左侧泪腺和眉下组织活检显示肿瘤细胞浸润。肿瘤细胞免疫组化示激素受体阳性(图 2)、HER2 阴性。确诊为低分化乳腺癌泪腺转移。
图 2. 免疫组化:激素受体阳性的肿瘤细胞(黑色箭头)成排侵袭泪腺(白色箭头)和眼眶组织,示乳腺癌转移。
鉴别诊断包括感染性眶前蜂窝织炎,眼睑炎、眼结节病等其他炎症,原发和转移性肿瘤。由于该患者无疼痛、感染、外伤和睑板腺功能异常等表现,故不考虑炎症;结节病、淋巴组织疾病、泪腺肿瘤和转移性损害应当考虑。
眼眶转移癌来源于乳腺癌的最常见,约占 29%,其次为黑色素瘤,约占 20%。有中心报告称 300 例转移性乳腺癌患者,有 2 例发生眼眶转移 (0.67%)。89% 眼眶转移癌患者曾患乳腺癌。脉络膜黑素瘤转移到对侧眼眶鲜见。
诊断原发乳腺癌到发现眼眶转移约 4.5-6.5 年。91% 乳腺癌眼部转移发生在眼外肌、眼眶脂肪和骨,患者表现为复视、视力下降和疼痛。
转移至眼眶有特殊表现:眼球内陷(10%),可采用放疗、化疗和激素治疗。转移至泪腺罕见,此病例报告为第三例。
患者全身检查显示远处转移,血清学检查显示癌胚抗原、CA153、循环肿瘤细胞显著增高。右侧乳腺活检显示小叶原位癌。PET 显示外后肋和胸椎多处转移。
患者接着接受了阿那曲唑和双磷酸盐治疗,后因急性肾功衰竭转为 denosumab 治疗。其后的 9 个月内,患者出现日渐恶化的疲劳、腹部不适及食欲减退。于是接受 2 周一次的氟维司群治疗共 3 次。
随访期间,患者出现结节性肝肿大、肝酶增高,CT 示弥漫性肝转移。后患者接受姑息治疗,2 月后死亡。
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