作者:崔琳琳 （综述） 叶朝阳（审阅）
来源:中国血液净化
肺超声原理
肺部因充满气体,超声无法穿透,曾一度被认为是超声检查的禁区。但随着对彗尾征(comet-tail)的解读及认识的逐步深入,有经验的医师尝试将其应用于重症监护室监测患者的心肺状态,如肺实变和肺不张、气胸、肺栓塞、胸腔积液及慢性阻塞性肺疾病等的评估和实时监测。而肺超声更被巧妙地喻为“视觉听诊器”,在临床中的应用日益受到重视。
正常人肺部含大量气体,水含量则较少,超声波受气体干扰无法穿透,只在胸壁软组织和充气肺界面处形成强反射。当存在肺血管外水潴留时,肺小叶间隔随含水量的增加而增厚,同时周围包绕大量气体。据测定,空气阻抗为40 gp/cm2·s,水阻抗为1.48×105gp/cm2·s,因此,两者间形成明显的阻抗梯度。超声波在存在阻抗梯度的界面上发生反射,产生共振,而连续性反射的时间差由探头检测到。该类时间差类似于空间距离差异,形成一系列空间上非常接近的伪影,即彗尾征。肺纤维化、胸膜炎、支气管扩张、气胸或乳腺癌放射后,使肺小叶间隔纤维性增厚,也可形成彗尾结构,即所谓的假阳性,此时需鉴别诊断。
肺超声检查操作
1 仪器要求
仪器选用常规临床心脏超声装置,配低频凸性探头(2.5MHz一3.5Ⅻz),该类探头有较高的分辨率,适合体型肥胖者和深部组织的检查。取简单超声二维模式,探头垂直胸壁,纵向扫描各肋间隙。
2 操作步骤
①患者取仰卧位或近仰卧位,嘱平静呼吸,充分暴露两侧前胸壁及侧胸壁。②先扪及胸骨角,作为区分各肋间隙的标志,嘱患者平静呼吸,扫描左侧第2、3、4肋间,右侧第2、3、4、5肋间,操作者注意区分、识别屏幕上B线并记录其个数。③探头在每一肋间隙的扫描部位分别为胸骨旁线、锁骨中线、腋前线及腋后线,记录该28个区域的彗尾数。④将每个区域内的B线数计和,即两侧前胸壁及侧胸壁的总彗尾数。
影像解读
伪影起自胸膜线,后者是一条长约62.5px的高回声线条,定位于皮下12.5px,为胸壁和肺的接触面。可见2种不同类型的伪影:
A线:多条与胸膜线平行的高回声伪影,且该伪影的各水平线间距离与胸膜线一皮下距离相等。主要产生机理:正常胸膜下充满气体的肺组织或气胸时胸膜腔内空气阻碍了超声波穿透,超声波通过胸壁软组织和充气肺表面产生强反射,从而形成A线。
B线:窄底、垂直于胸膜线的高回声伪影,射线样放射至屏幕边缘,此即彗尾征。单条彗尾征可无临床意义,但当单个扫描区有至少3条垂直于胸膜线的高回声线条时,考虑病理状态,此时彗尾结构也称B线,其数量取决于肺通气损伤程度。关于彗尾征的最早描述出现于1982年肝脏领域,当时也称“响铃征”,可局限或弥散于胸壁,也可单个或复合(≥3条)出现,随呼吸运动而变化。一般两彗尾结构间的距离约7mm,该距离包含重要的临床信息。1项关于肺泡间质综合征的研究发现,对该类彗尾征阳性的患者进行肺部CT扫描,可见明显肺小叶间隔增厚,该病理表现在正常人中不可见,且两小叶间隔的距离(约7mm)与两彗尾结构间的距离(约7mm)吻合引。
根据2种伪影的存在情况将患者分为2类:①阳性患者,肺部发现B线,广泛分布于两侧胸壁或局限于某一侧。正常人有时在膈上最侧边的肋问隙可见彗尾征,但前胸壁不可见,此类情况不考虑为病理状况。②阴性患者,各检查区域未发现B线,代以高回声、与胸膜线平行的A线,如有孤立的单个彗尾征,也考虑为阴性。
有效性评估
阳性患者可伴发心力衰竭症状,但大部分患者一般情况可,无任何临床表现,且电阻抗监测的容量负荷亦正常。依据28个区域的彗尾总数,将血液透析患者分为3个等级:①轻度:<14条B线;②中度:14~30条B线;③重度:>30条B线。Vicki等研究发现,血液透析过程中总彗尾数的变化与超滤量相关,每超滤500ml,B线约减少2.7条。Agric-ola等的研究提示,彗尾征和血管外肺水含量(EV-Lw)及毛细血管内楔压有关。因此彗尾征的出现及数量有助于EVLM定量、间接测量肺毛细血管楔压,亦可精确检测亚临床肺间质水肿。Gargani等的研究也证实,肺超声检测的血管外肺水指数与经气囊漂浮导管热稀释法、钠尿肽法、肺毛细血管楔压法及心脏彩超的检测结果密切相关。各项研究表明,肺超声检查的可行性为100%,不同操作者及不同探头问存在极高的可重复性,且操作简便,每位患者耗时仅10min,因此是容量评估的首选。但肺超声仍存在以下不足:①易受干扰,声屏障如气胸、腔内气肿,以及胸膜钙化、胸部导管或敷料均可对肺超声检查造成干扰。②肺小叶间隔纤维性增厚也可出现类似的征象,但该类疾病导致的彗尾征不随超滤量变化,需与肺问质水肿所致彗尾鉴别。③B线的最小值为0,肺超声只能用于评估容量负荷过重,对容量负荷正常或过低的患者作用有限。
相关性评价
血管外肺水含量与机体容量状态无关,但与NYHA心功能分级、左心室射血分数、左心房容积及肺动脉压关系密切。心脏彩超可间接反映容量负荷,且该检测方法无损伤,重复性强,但与肺淤血关联性还有待确认,且操作较复杂。肺超声同心脏彩超的对照研究发现,彗尾征阳性的患者较阴性患者的射血分数明显降低。反之,射血分数较高的患者较射血分数低者的彗尾数也更少,但左心室舒张末期容积及收缩期肺动脉压明显增高。心脏舒张功能不全患者B线数目明显增加,且心脏舒张功能对血管外肺水量的影响较射血分数更大。大部分血液透析患者透析治疗后,彗尾数会明显减少,但仍会保留一定的彗尾结构,剩余彗尾数量与左心室射血分数、左心房容积及肺动脉压相关,因此可说明心功能在终末期肾脏病患者水容量调控中发挥至关重要的作用。Agric01a等对左室收缩功能不全的患者进行心脏负荷试验,测得其B线数量明显增加,且增加的数目同肺毛细血管锲压和心脏收缩、舒张功能显着相关,提示B线出现在肺淤血的早期,能帮助监测病情进展。
通常将血液透析患者透析前的体质量较干体质量的增加值命名为体质量增量,透析后体质量较干体质量的差值称为残留体质量。血液透析患者透析前的B线数量和体质量增量显着相关,而透析后B线数量则同残留体质量相关,提示肺超声可用于干体质量评估,有利于实现容量个体化,避免传统干体质量评估的主观性、经验性,但该方法目前国内尚未用于临床。
下腔静脉直径由右房压和血容量决定,操作简单,重复性强,但若患者有心脏疾病或多囊肾,则测量值可靠性不佳。Trezzi等发现,下腔静脉直径在透前和透后都随呼吸而变化,但与体质量的变化值无关。彗尾征主要反映血管外肺水量,而下腔静脉直径是血管内血容量的体现,但组织间隙内水分重新充盈血管需要一定的时间,故下腔静脉直径不能真实地反映血液透析后即时的容量负荷状态,故B超测量下腔静脉直径,一般选在透析后2h。透析前B线数量与呼气末下腔静脉直径相关,且都可随超滤量的增加而减小。将呼气末与吸气末下腔静脉直径的差与呼气末下腔静脉直径之比定义为塌陷指数(CCI),Vitturi等发现,在整个透析过程中,B线的变化与呼气末、吸气末下腔静脉直径的变化相关,但与塌陷指数无关联。
电阻抗技术操作简便,重复性强,时效性强,在有急、慢性伴发病的透析患者中尤其适用,但价格昂贵,技术复杂,且影响因素较多,电极安放位置、体位及患者内环境变化都会造成结果偏差。依据电阻抗仪器内置参考值,将患者分为3类:高水化状态、低水化状态和正常水化状态,Mallamaci、Trezzi等多项研究提示透析前B线数目和电阻抗检测的各项指标问无相关性,但近期Siriopol和Basso等的研究提示两者问有显着关联,目前尚无定论。另一方面,各项研究一致表明透析后B线数和电阻抗检测的各项指标间明显相关,这可能进一步提示B线有助于评估干体质量。
小结
肺超声应用于临床,较钠尿肽、x线、心脏超声、电阻抗等方法评估干体质量有明显优势,同时肺超声还能很好的辅助这类参数,且检查简便、快速、易操作,能反复用于维持性血液透析患者,检测其临床及亚临床的容量负荷问题。彗尾征的出现早于各种临床症状,如呼吸困难、水肿等,是血管外肺水含量增加的早期标志。在肺超声下,正常人呈“黑肺”,无水无信号,间质性肺水肿患者呈“黑白肺”,有水有气体,而肺泡水肿患者为“白肺”,充满水分,可用于各类肺部疾病的诊断。肺超声是维持性血液透析患者干体质量评估、容量负荷监测的重要方法,有望成为容量负荷个体化管理的重要工具。
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