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当官的不愿意下台,外科大夫则愿意下台!

外科“三忌”

外科大夫最忌讳的事情有三件:开刀落空,没发现“东西”(Nothing to find,N)、病人死在手术台上(Die On the table,O)和遗留异物(Thing,或 Foreign body,T),这些年都是要避免的,应该说“不”(NOT)。


N.开刀落空是指术前诊断有问题或肿瘤,应手术治疗而开进去后却没有什么发现,手术等于白做了,这当然不好。这里的“开空”与有计划的、有意向的探查不同,前者是因病情复杂不清或诊治需要而进行的。


由于术前详细认真的病情调查,以及影像化验等检测,“开空”的发生已经很少了。况且,现在还有各种微创内镜检查,有时也是必要的“探查”技术,避免了更大的或者不必要的手术。


O.病人死在手术台上当然很不幸的事情,对医生也是一样,而且处于很难耐尴尬的境况。


但事情的发生却是很复杂的,患者的病情、全身状况、心肺功能;手术的范围、创伤的大小;还有医院条件、应急抢救能力、医生的经验与条件及配合等等,都是问题发生以及应对与抢救能否成功的条件和因素。有时,事情的发生只是个难以预料的意外(如麻醉等)。真正由于手术者失误造成的死亡则十分少见,甚至也要具体情况具体分析,如解剖异常造成的误伤,突然的心肺功能衰竭等。


“不好的事情,我们通常愿意从不好的方面作想。但有时却并非都是不好之所为,甚至也并非是不好的事情”。哲人告诉我们分析事情的两方面或者多方面。


但无论如何,这毕竟是件“不好的事情”,是应努力避讳之忌。手术医生在术前、术中都要做到周密严谨设计,认真谨慎施术,并做好各种情况发生的应急和应对措施。要多学科权力配合积极抢救,尽快结束手术,或者坚持到转送加强监护中心继续挽救病人的生命。


T.遗留异物是不可以发生,绝对不应该发生的过错!它完全可以避免,是无法解释和不容原谅的。一个医生一辈子都不要遭遇!


究其缘由或者可能造成的机会是,手术野过大,如盆腹腔完全暴露,手术物件容易进入;或者手术野过小,术者则要努力填入纱布等以显露器官;或者为了暴露术野及压迫止血,用纱布或纱垫填压;或者术中情况紧急危笃、抢救慌乱。


关键在于别遗忘、别遗留!


有经验的外科医生始终气定神宁、井然有序、心中有数。特别在深的部位、特殊的间隙放置了东西,会適时取出。清点器械、敷料及各种手术物品是手术室最重要的制度之一,医生和护士(台上及台下的)要极端重视、认真清点、毫不含糊。一次不清,二次;二次不清,三次。数目少了不行,数目多了也不行,必须悉数核准。必要时要行放射或超声检测(亦有可显示的纱垫及器具)。还要注意敷料、铺巾、地上、脚凳等各处的寻找,也可用吸铁石搜索小金属物件(如缝针等)。


内镜手术器械的各种配件,会发生脱落、损坏,而且特别难以寻找,尤应注意。器械经常检修,术中要时时检查。


作者之所以不厌其烦地叙述遗留异物的防范,可见其极端重要性。哪怕只有一次,也可以毁掉外科大夫一生的英名!


上台易、下台难


这里的台,是指手术台。一个外科大夫、一场手术,能够顺利的、按时结束,是件令人舒畅的事情。下不了台,也时有发生,肯定是出现了“情况”。


手术比较大,比较困难,或者比想象和预计还要困难,手术时间拖下来,都还算比较正常。所谓“出现了情况”“下不了台”,则是发现了新的难以解决的问题,或者出现了严重出血、损伤,或者生命体征危笃等紧急“事件”,——这是对外科大夫的严峻考验!


处理这些“事件”有些是在术者的经验和能力范围之内的,只是需要一些时间,需要冷静、耐心、认真,结果会“有惊无险”,围观的年轻医生甚至会赞叹“精彩!精湛!”


有些则不那么简单,情形会很复杂,状况会很严重,术者难以胜任,需要“领导”指导、帮助或者亲自上来排除险情;或者需要别的学科,甚至多科协助,方可化险为夷。这样,时间会持续很久,不是几个小时,而是十几个小时或者更长。没有人赞叹了,有的是着急、出汗……


20多年前,在鞍山汤岗子召开学习班,由吴葆桢大夫和我做卵巢癌肿瘤细胞减灭术表演,非常严重的盆腹腔广泛转移。盆腔包块切了2个小时,包括膀胱部分切除;巨大的大网膜转移留切除2个小时;清除盆腔及腹主动脉旁淋巴结,包括血管损伤止血花了2个小时;结肠转移肠切除造瘘2个小时。


足足八个小时,吴大夫大汗涔涔(这是他本人住院手术前三个月!),我们接着还要再答疑2小时。这张光盘几乎没加修剪的“毛片”把卵巢癌手术遇到的一切问题都囊括了。我一定把它找出来,明年三月奉献给吴大夫墓前,以祭他的英灵!


有一次,江公(山东江森教授)应邀手术,因为出血、止血,从早上八点一直敌到晚上九点钟。我们全体专家赶往医院,以示对江公的关心、支持和慰问。


可见,上台容易,下台难啊!一个成熟的外科大夫,要有明智的策略如何上台,也要有更明智的策略如何能下得了台,如何应对意外和险情,甚至何时适可而止。正好,前两天请一位外科主任帮我们做一台手术,就谈到上台下台,他说:“咱们和当官的不同,当官的不愿意下台,外科大夫则愿意下台。”虽然是戏说,也信哉斯言。
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