芬戈莫德使用者术后双眼黄斑囊样水肿一例

澳大利亚墨尔本皇家维多利亚眼耳医院的 Gaskin 教授等分享一例芬戈莫德使用者行单纯性白内障术后出现双眼黄斑囊样水肿（CMO）病例，发表在近期的 BMJ Case Report 上。

患者女，57 岁，因白内障行双眼超声乳化联合人工晶体植入术（先行右眼，间隔 2 周）。既往有复发缓解型多发性硬化症，服用芬戈莫德 0.5 mg 1/ 日 2 年，定期监测眼部情况，未见异常（图 A1、A2）。曾患前房角狭窄，已行预防性周边虹膜切除术，否认眼内炎症史。否认其他全身疾病及常规用药史。

术后第一天，双眼最佳矫正视力 1.0，左眼术后三周（右眼术后第 5 周）患者诉双眼视物模糊，视力逐渐下降，专科检查：双眼最佳矫正视力 0.6，前房及眼压无异常，眼底镜及视网膜断层扫描（OCT）示双眼黄斑囊样水肿（图 B1、B2），双眼黄斑中心凹厚度分别为 573μm（右眼）、478μm（左眼）。

予双氯芬酸钠滴眼液、醋酸泼尼松龙滴眼液点双眼 4/ 日，与其神经科医师会诊后，停止使用芬戈莫德。

1 周后随诊，患者视物模糊稍好转。专科检查：双眼最佳矫正视力 0.6，黄斑 OCT 示右眼视网膜水肿轻度减轻，左眼中度减轻（图 C1、C2），黄斑中心凹厚度分别为 497μm（右眼）、404μm（左眼）。停药芬戈莫德后，患者并未出现任何新的神经系统症状。

右眼黄斑 OCT：A1：术前；B1：右眼白内障术后 5 周，可见黄斑囊样水肿，黄斑中心凹厚度 573μm；C1：术后 6 周，可见黄斑水肿轻度减轻，黄斑中心凹厚度 497μm。左眼黄斑 OCT：A2：术前；B2：左眼白内障术后 3 周，可见黄斑囊样水肿，黄斑中心凹厚度 478μm；C2：术后 4 周，可见黄斑水肿明显减轻，黄斑中心凹厚度 404μm。

2 周后随诊，专科检查：最佳矫正视力右眼 0.8，左眼 1.0，黄斑 OCT 示右眼黄斑中心凹周围小范围水肿（图 D1），左眼水肿完全消失，只在光感受细胞层存在一局灶高反射（图 D2）。黄斑中心凹厚度分别为 332μm（右眼）、316μm（左眼）。嘱双氯芬酸钠滴眼液、醋酸泼尼松龙滴眼液 点双眼 2/ 日，2 周后停用。

1 月后，双眼视力 1.0，黄斑 OCT 无示水肿（图 E1、E2），黄斑中心凹厚度分别为 297μm（右眼）、324μm（左眼）。仍停用芬戈莫德，改用富马酸二甲酯（Tecfidera）。

右眼黄斑 OCT：D1：术后 8 周，可见黄斑中心凹周围小范围残余液体，黄斑中心凹厚度 332μm；E1：术后 12 周，CMO 消退，黄斑中心凹厚度 297μm。左眼黄斑 OCT：D2：术后 6 周，水肿完全消失，只在中心凹下存在一高反射，黄斑中心凹厚度 316μm；E2：术后 10 周，CMO 消退，黄斑中心凹厚度 324μm。

病例小结：

白内障术后视力下降的首要原因是出现 CMO，称为 Irvine-Gass 综合征，主要于术后 4-6 周发生。

芬戈莫德是首个可经口服给药的用于治疗复发缓解型多发性硬化症的新型免疫抑制剂，是 1- 磷酸鞘氨醇（S1P）类似物，它促使淋巴细胞回迁至淋巴结。在 MS 患者、肾移植术患者中，芬戈莫德的使用已被证实与 CMO 的发展有关。

本患者 CMO 的发病机理应考虑为芬戈莫德和白内障手术的联合作用，白内障手术打破血—房水屏障，迅速增加眼内促炎介质（主要是前列腺素）的水平，对由芬戈莫德引起的 S1P 抑制而导致的眼内血管通透性增加，提供必要的刺激，最终导致 CMO。

学习要点：

1. 芬戈莫德是 1- 磷酸鞘氨醇类似物，用于治疗复发缓解型多发性硬化症。

2. CMO 可导致视力下降，服用芬戈莫德、白内障手术均可增加患 CMO 的风险。

3. 眼科医生和内科医生应警惕芬戈莫德使用者可能增加白内障术后患 CMO 的风险，即使之前未患芬戈莫德相关性 CMO。

4. 本案例对 CMO 的治疗为停止使用芬戈莫德，同时局部抗炎。眼科医生与内科医生应当合作，仔细评估患者既往史和术前用药史，充分考虑术后可能带来各项并发症，从而防止潜在的视力下降。

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