作 者：英国伯明翰儿童医院 J.Gray
翻 译：西安市第九医院控感科 董宏亮
来源：医学界感染频道
在过去的几十年中全球医院感染预防控制工作得到了很重要的改善，但这些改善只是又回到基础的一些问题：手卫生的复兴，改善环境卫生，使用护理集束策略，广泛使用的培养筛查等。但是这些领域仍旧是有进一步研究的可能，使用新的技术应对存在中和即将出现的感染危害。本文的主要目的是考虑未来医疗机构感染控制改革和研究的方向，探索未来十年感染预防控制的研究内容和主题。
目前存在和出现的感染危害
感染类型
全球诸多国家的院内感染现患率研究表明院内感染的主要类型基本是一致的。最主要的院内感染类型有尿路感染，手术部位感染，肺炎，胃肠道感染，血液感染；对于预防这些不同类型的感染所做的努力是不相等的。特别是相对其他类型的感染，我们对于手术部位感染预防的努力较少，尽管手术部位感染可导致较高的死亡率和发病率以及住院时间延长和经济负担。原因可能包括缺少手术部位感染发生率的精确数据，以及缺乏较好循证依据的预防措施。对于围手术期的进一步研究仍然是很有必要的。
细菌的耐药性
抗生素耐药性导致的危害已是全球政府层面的问题。即使乐观的人认为目前全耐药细菌的传播流行速度在降低，但是我们必需清楚这些超级细菌仍然会存在在我们生活中。越来越多的入院患者很有可能被这些超级细菌定植。早期发现这些耐药菌的携带者无疑是非常重要的，在最近已经出版的英国指南中已有对产碳青霉烯酶的肠杆科菌的筛查。
医疗机构的变化
人口学变化
世界人口学的变化将对感染预防和控制有着重要的影响。在2005年估计有937百万的超重（BMI≥25 kg/m2）和396百万的肥胖（BMI≥30 kg/m2）成年人，到2030年估计将有会20.6亿的超重和11.2亿的肥胖成年人。肥胖是诸多感染的直接危险因素，肥胖会导致糖尿病和进一步增加感染的风险。手术部位感染是糖尿病患者的主要问题，这些感染在糖尿病患者中不仅更易流行，而且其导致的后果也更加严重，造成患者很可能需要重新手术以及住院时间的延长。虽然现在已有（主要为小规模的研究）报告不同的预防策略对于预防糖尿病患者的手术部位感染，如在切口闭合前局部使用抗生素灌注组织，延长预防性抗生素使用时间等，但什么是最好的方法并没有较为一致的意见。
期望寿命不断的提高，在英国预计2037年女性出生预期寿命将达到97.3岁而男性为94.3岁。老年人由于生理因素（免疫受损，解剖学和机能的改变）；社会原因（一些国家中老年人会在养老院中生稍有很长时间而不是在自已的家中），医疗原因（不同的医疗护理如使用导尿管）处于感染的高风险中。很多的感染爆发在发生在养老院中，但在对于养老院中的感染预防研究目前非常有限。
医疗方式的改变
医疗机构中重症监护室和高度独立的医疗科室数量不断增加。这些高度独立的科室规模发展不断变大，但其设计主要围绕患者安全和医务人员的工作环境，对于感染的预防和控制考虑较少。需要进行如何在这些重症监护室和高度独立的科室中降低感染的设计研究，以减少患者间直接和间接的交叉感染。
另一种医疗方式就是患者在家中接受住院式的治疗（在医院治疗后返回家中进行医护）。从感染预防控制的角度来看，这种形式的医疗可以最大限度的减少患者暴露于医院环境中病原菌的可能，但是患者在院外进行医护仍然有发生感染的风险，比如家庭环境卫生可能较差，医护人员在患者的家中进行诊疗时可能不会遵守感控要求，而且家庭医护对于发现和治疗早期感染较为延迟，可能造成更为严重的感染。对于家庭式的诊疗感染预防和控制的研究应该建立起来。
科技的发展
科技的发展已影响到我们生活的方方面面。在过去的十年，手机改变了我们的交流、购物、银行业务的方式。但是将新的IT系统用于医疗中的速度非常缓慢，感控工作仍在使用落后的软件。太阳微系统公司的联合创始人Vinod Khosla表示：在接下来的十年，数据科学和软件对医疗产生的影响将超过所有的生物科学的总和。那么对于IT的发展在那个方面更重要我们都有自已的观点，但是要考虑医疗机构的数字革命将如何影响感染预防和控制工作。
电子病例
电子病例使规模较大的国家级或国际间的流行病调查研究变得更加容易，可以建立更加准确的不同类型医院感染风险数据库。这些数据信息可以用来对不同患者的诊疗计划进行参考，也可以对入院患者进行安置干预。
远距离医疗
以前，远距离医疗关注于医生患者或医生之间围绕诊断做出的交流，以及对院外患者的监护。一项系统综述指出这种技术可靠、无害和容易被患者接受，但只有很少的证据证明其对于临床治疗有益或成本效益较好。在此背景下，我们对于感控工作并未很好的使用这种技术不感到吃惊。但是仍然有很多的情况下感控工作可以使用远距离医疗的这种技术，至少有一些是很简单和成本较低的技术是可以运用到感控工作的。举例来说，对于手术部位感染的监测很难做到或实现对患者伤口的连续监测和评估，特别是当患者一旦出院，便无法对患者实现监测；但是远距离医疗技术就可以实现监测人员对于患者手术部位伤口的观察，因此，这很大程度上提高了出院后的手术部位感染监测的精确性。追踪技术可以监测人们的行为，这一技术在零售行业已广泛应用。当然也可以用于对医护人员行为的监测以帮助他们了解他们在院内感染传播过程中所扮演的角色，这样也可以改善医院的建筑设计。
3D生物打印技术
最近伦敦科学博物馆做了一场名为“3D打印未来”的展出。汽车和航空工业开发了一种商用的3D打印技术，据估计在未来十年医疗保健市场市值每年将增加60亿美元。现在，3D打印模型已用于验证手术患者的身份，这一技术也将快速的应用于制造患者的假体、减少手术时间和加速患者术后的恢复，并且可以降低医院感染的发生风险。这仅仅是3D生物打印技术用于感染预防控制的开始。没有生物排斥反应的材料与抗生素的融合植入物可以在人体内自然分解，这种技术最初是用于整形手术的；现在这种特殊的植入物可以在很多的诊疗中使用，如保护烧伤患者的皮肤，或放入手术切口来减少手术部位感染发生的风险。
机器人
机器人技术将在未来十年中广泛的被使用于各行各业。机器人很有可能在外科手术上扮演越来越重要的角色，其在医疗机构中有很多潜在的使用价值。机器人已用于过氧化氢的运送或紫外线灯的病房消毒。在未来，结构更为复杂的机器人将承担医院环境快速清洁工作，其清洁标准将远高于人工清洁标准。移动机器人在医疗机构的使用正处于实验阶段，其可以取代医生同患者的接触，这对于隔离患者的医护非常有用。
新的诊断技术
微生物诊断正在以空前的速度发展着。各种不的的培养和非培养技术可以极大的降低结果的周转时间。但是，降低几小时的周转时间对于临床是否很重要还是缺乏证据的。目前关注的是减少抗生素处方是否可以刺激对早期微生物学诊断的大规模研究。但是必需认识到这种诊断技术的利益最大化必需是感控人员对于培养结果的快速反应。
随着自动化随机即时多样核酸扩增试验（NAATs）的快速发展，可以快速准确的探测到微生物，以减少结果的周转时间。这些快速提供的NAATs结果可以影响感染预防控制措施，举例来说，探测细菌的耐药基因以及胃肠道和呼吸道病毒。但是关于这些实验的可行性和临床成本效益仍然是不确定的。但对于确定事先不能明确诊断的院内感染（特别是呼吸道病毒感染）的总体负担非常重要。
下一代的微生物基因组测序也越来越快捷和经济。全基因组测序在疾病爆发调查中的价值已非常明确。台式测序仪的发展越来越节约人力成本和时间成本，是微生物基因测序迈向感染预防控制的第一步。举例来说，微生物基因组测序可以用来快速的探测抗生素耐药性，快速的探测复杂微生物菌落中的重要病原菌，以及用于常规的感染监测。对于基因测序用于这些工作仍需要进一步的研究。
清洁与去污染
近年来很多关于清洁和去污染的研究关注的是一些产品的环境清洁的监测效果，如ATP生物荧光法，或使用更加昂贵的清洁监测系统。但是缺乏大量的临床实验来证明使用这些监测产品可以改善临床结果。一个很好的例子就是使用如过氧化氢或紫外线灯来对整个病房进行净化，这些措施明确有生物危害，一些医院对处理一些特定环境的病房使用这些技术。但是在消毒时一般较受限制，因为需要移出更多空间（如果是汽态则需对房间进行密封）这些措施不会被当成常规的清洁程序，也没有证据表明他们的成本与带来的利益相当。因此，很大程度上来讲，最好是多中心、前瞻性试验来证明哪些地方可以使用这些清洁方式。
大气压低温等离子体在很多领域中已被使用，特别是食品工业，但是对其在医疗机构中的使用如物表、门把手及伤口的去污染评估也已开始。一篇最新的综述文章突出的表达了这种很有前景的技术缺乏临床实验研究。对于医院中某些物表使用如铜和银的抗菌材料表明其可以减少微生物污染，但是对于在不同物表使用这些产品的益处及所带来的临床收益尚未被证实。
医疗机构中大规模的使用电子仪器出现新的潜在感染挑战。这些设备在静止时会接触灰尘，也会因为频繁的使用造成污染。由于医务人员或患者或探访者使用这些设备所造成的感染控制风险是不明确的。然而一些小规模的研究表面这些设备可以短时间内使用消毒湿巾快速的清洁和消毒，或选择紫外线灯对设备进行消毒以保证更长时间的清洁。
医院设计
大多对医院和感染控制设计关注的是设计更多的单独房间以达到隔离的要求。但是，21世纪的医疗护理还有很多的因素需要在医院设计时考虑以减少感染预防和控制的风险；包括在病房为清洁医疗设备设计足够的空间，提供更多的卫生设备和更多的公用场所，最好设计出更容易清洁的设备。
感控经济学
在卫生经费不足的国家，如果研究发现或改革措施可以证明带来较多的益处，则可以被广泛的采纳。成本效益或成本效果分析很少的被用做感染预防和控制的研究。近几年在一些国家由于政策的强制要求医院决策者不得不对医院感染预防控制增加额外的资金，这并不一定是理性的原因。这样的融资策略在未太不太可能。未来更增加强调经济数据来支持感染控制工作的变化。
结论
本世纪的前十年，政策的制定者、公众及媒体认识到院内感染造成的威胁越来越多。必需快速的处理诸如MRSA和艰难梭菌所带来的挑战。为了减轻公众的顾虑，意味着投资往往是没有证据基础以非结构化的方式来证明其中的一部分。虽然我们继续得面对特殊微生物（大多为耐药的G-菌）的威胁，但是希望在未来十年我们至少可以看到一些大的关于感染预防控制的研究，包括临床成本效益分析来支持未来的融资决策。
文献来源：
J. Gray.Infection control: beyond the horizon. Journal of Hospital Infection 89 （2015） 237-240.
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