这篇深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第 2 版)发表在 2012 年 7 月第 50 卷第 7 期的《中华外科学杂志》上。指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组制定的。
推荐意见要点如下:
病因和危险因素
深静脉血栓形成(DVT)的主要病因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
危险因素包括原发性因素和继发性因素(表 1 )。
主要临床表现
DVT 主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重,抬高患肢可减轻,静脉血栓部位常有压痛。
严重的下肢 DVT 患者可出现股白肿甚至股青肿,后者可发展为休克和静脉性坏疽。
静脉血栓一旦脱落,可引起肺动脉栓塞(PE)。
DVT 慢性期可出现血栓后综合征(PTS),主要症状有下肢肿胀、疼痛,体征有下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张,甚至足靴区的脂性硬皮病和溃疡。
诊断
其诊断需综合临床表现和辅助检查考虑(图 1 )。
1. 血浆 D-二聚体测定
灵敏度> 99%,> 500 μg/L( ELISA 法)有重要参考价值。可用于急性 VTE 的筛查、特殊情况下 DVT 的诊断、疗效评估、VTE 复发的危险程度评估。
2.多普勒超声检查
DVT 诊断的首选,灵敏度准确性均较高。按 Wells 临床评分,将患有 DVT 的临床可能性分为高、中、低度(表 2 )。如连续两次超声检查均阴性,对于低度可能的患者可以排除诊断,对高、中度者,建议行血管造影等检查。
3.螺旋 CT 静脉成像
准确性较高,可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。
4. MRI 静脉成像
能准确显示髂、股、腘静脉血栓,但不能满意地显示小腿静脉血栓。
5.静脉造影
准确性高,可有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况,且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。
治疗
首先说明 DVT 的临床分期包括急性期(发病后 14 天以内)、亚急性期(发病 15-30 天)和慢性期(发病> 30 天)。本指南提及的早期,包括急性期和亚急性期。
1.早期治疗
(1)抗凝
是 DVT 的基本治疗,包括普通肝素、低分子肝素、维生素 K 拮抗剂、直接 Ⅱa 因子抑制剂、Xa 因子抑制剂等。
(2)溶栓
尿激酶最常用,其它主要有重组链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等。主要溶栓方法包括导管接触性溶栓和系统溶栓。溶栓过程中若血浆纤维蛋白原(FG)<1.0 g/L 应停药,凝血酶时间(TT)应控制在 2.0-3.0。
(3)手术取栓
常用 Fogarty 导管经股静脉取出髂静脉血栓,用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。
(4)合并髂静脉狭窄或闭塞的处理
(5)下腔静脉滤器置入指征
2.长期治疗
DVT 患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和(或)血栓复发。
(1)抗凝治疗
维生素 K 拮抗剂(如华法林)、直接 Xa 因子抑制剂(如利伐沙班)等对预防复发有效。
(2)其它治疗
包括血管活性药物(如黄酮类、七叶皂苷类等)和物理治疗(如加压弹力袜和间歇气压治疗,后者又称循环驱动治疗)。
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