6月20日在上海举办的第三届复旦大学附属妇产科医院国际妇产科高峰论坛上，国际妇科癌症协会（IGCS）前任主席、京都大学Shingo Fujii教授分享了他在临床中处理出血问题的经验与技巧。Fujii教授讲课内容干货满满，今天，小编结合病例跟各位界友共享这次盛宴。
来源：医学界妇产科频道
众人皆知，妇产科临床工作中可谓是“危机四伏”。 相信很多医生大大们都不愿意看到产时/产后或者妇科手术过程中出现持续出血。接下来，小编通过前置胎盘合并胎盘植入这一经典出血病例，看看Fujii教授教采取什么应对策略（有图有文字哦~）。
病例回顾
患者，女，孕26周死胎、前置胎盘。在死胎娩出前就开始出血，在胎盘娩出后出现凶猛的大出血，此时采取机械分离有助于胎盘的娩出。然后通过双手压迫宫体和宫颈达到止血的目的，并立刻送入急诊手术室，请外科医生会诊，协助结扎双侧髂内动脉（图1）。通过这样处理和压迫止血，出血基本得到控制。当双侧髂内动脉结扎后，阴道和宫颈再无出血。此时，观察到凸向宫颈管内的血管残端（长入宫颈的前置胎盘血管，见图2），经阴道结扎血管止血。3分钟后，侧支循环开始建立再度出血，继续结扎血管，最终，控制住宫颈及宫体的出血，子宫得以保住。
图1
当处理完此患者后，反思本案例，发现在处理本例患者过程中，可以看出结扎髂内动脉存在的局限性。
★ 结扎双侧髂内动脉是有效的，有很多相关的文献报道；
★ 然而，通过上述病例我们知道，该处理方法仅能暂时性阻断宫体和宫颈的出血；
★ 从止血成功到再次出血的窗口期仅有3分钟；
★ 综上所述，在处理大出血病例时，不要将结扎双侧髂内动脉视为一种可以达到持久性止血的方法（在此次病例处理过程中，如果不能做到有效控制出血，就应尽快考虑做子宫全切术）。
Fujii教授还列举了一个前置胎盘合并胎盘植入处理“失败”的病例。小编在此整理了该病例，希望从中能汲取一些教训。
病例回顾
本例前置胎盘患者采用了剖腹产手术进行分娩。胎儿娩出后，试图用手剥离胎盘，但未成功，之后采用剪刀分离胎盘，然而出血量迅猛，超过了输血所能达到的最快速度。此时医生考虑可能是前置胎盘合并胎盘植入，然后试图通过结扎来止血，但是无效。之后的2小时，在尝试了各种剥离胎盘及止血的措施均无效之后，医生决定行子宫全切术。子宫切除之后，患者血压维持困难，最终导致患者心脏骤停而死亡。在抢救的3个小时25分钟之中，包括羊水在内的失血量累计达19425ml。
在对此患者的诊治过程中，存在以下两方面的问题。
问题一、该前置胎盘病例中，医生为什么要使用剪刀来分离胎盘？
① 如果难以用手分离胎盘，该前置胎盘很大可能性存在严重粘连或植入。
② 实际上这种情况下不得不使用剪刀分离胎盘。
③ 强烈表明，前置胎盘植入高度存在于该病例中。
问题二、为什么这么长时间才决定做子宫切除术？
① 子宫下段和宫颈部的出血无法通过子宫平滑肌的收缩来阻断。
② 如果结扎不能有效封闭血管，应尽快行子宫切除术以挽救患者生命。
③ 出血速度过快，一般超过输血速度，这很容易导致患者心脏停搏和术中死亡。
针对宫颈及宫体出血，Fujii教授指出：宫体出血，应该采取促进子宫平滑肌收缩的方法，具体包括按摩，缩宫素、麦角新碱，必要时行子宫切除术；宫颈出血，主要是收缩乏力引起的，应该采取压迫止血、缝合出血点、必要时行子宫切除术。然而，在处理宫体及宫颈出血时，往往促进子宫平滑肌收缩及纠正收缩乏力的过程是相辅相成，同步进行的。
针对部分性前置胎盘徒手分离的情况出现的宫颈及宫体出血一般是这样处理的，宫体出血，应该给予按摩压迫子宫，缩宫素、麦角新碱，必要时行子宫切除术；伴有部分前置胎盘植入的宫颈出血，主要给予按摩宫颈，结扎双侧髂内动脉及宫颈血管残端，必要时行子宫切除术。
Fujii教授的报告对各位界友在临床工作中遇到的问题是不是有所帮助呢？其实，这次报告中还有很多精彩内容哦，欲知详情，期待小编下次与您再会~
联系客服
