【微访谈】北京宣武医院曹光磊谈膝关节骨关节炎的诊疗进展

导语

7月9日，华医网特邀北京宣武医院副主任医师曹光磊老师，与您探讨“膝关节骨关节炎的诊疗进展”。以下是曹主任微访谈的部分实录。

问：膝关节骨性关节炎是中老年人的常见骨伤科疾病，并且严重影响患者的生活质量。由于目前的确切病因一直没有清楚，使该病无法得到有效控制。目前在发病机制方面有没有新的进展呢？

答：骨关节炎，是一种常见的骨关节疾病，会导致患者出现严重的疼痛和功能损害，是一种伴随年龄增长的退行性疾病，有研究表明，65岁以上的人群，超过85%的人会有拍片时发现骨关节炎的证据，尤其在女性患者中，这个问题显现的尤为突出，分为，原发性和继发性骨关节炎，继发性骨关节炎主要发生在创伤后。

膝关节内外翻畸形，关节内骨折，韧带损伤，或者是半月板切除后继发的关节退变，骨关节炎发病机制并不是单一的，目前的研究已经从宏观的生物力学，发展到了微观的细胞因子，以及目前比较热门的基因水平，但总的原因还不是很明确，应该是多因素共同影响的结果。那么随着目前基因研究的进一步深入，未来对于骨关节炎病因及发病机制的研究会取得突破性进展。

问：老年人经常运动是否会加速膝关节的退化？如何把握锻炼强度呢？

答：骨关节炎的患者进行运动方式的调整是作为骨关节炎系统治疗的重要环节之一。患者一定要避免诸如跑，跳冲击类的运动，爬山及爬楼梯等运动均不适合于老年人骨关节炎患者，低强度的有氧运动，比如：游泳、骑车、平地散步、或者很矮的台阶，这类运动比较适合于这类患者。

同时，还应该适当进行膝关节屈伸活动，这样可以降低骨关节炎患者合并屈曲挛缩的发生率，同时应该加强股四头肌力量的训练，可以有效的减轻疼痛和改善膝关节功能。

问：临床上膝关节骨性关节炎非手术治疗的几种方法，其治疗方面的优劣分别是什么？

答：实际上骨关节炎的治疗，应该是一个综合的阶梯式的治疗方案，治疗的目的在于缓解疼痛和改善膝关节功能，对于患者首先要进行适当的教育，让患者改变运动方式，控制体重，同时按照刚才回答的低强度有氧运动，这样对于改善患者的功能状态是非常有意义的，让患者充分了解这种疾病是一种逐渐进展的过程。

简单的生活方式调整可能会带来很好的结果，另外可以建议患者在有症状的肢体对侧拄拐，这样可以减轻患肢的局部应力至少一半以上，而且有助于行走时保持平衡防止摔倒，建议穿着具有减震功能的鞋，也可以对单间室病变，而且没有严重畸形的患者采用下肢支具，减轻负荷也具有一定疗效。

然后就是药物治疗，目前首选的是对乙酰氨基酚，或者是非甾体类抗炎镇痛药物，及若阿片类药物，关于氨基葡萄糖，和硫酸软骨素，治疗骨关节炎，存在循证医学方面的争议，但从我们临床应用来看，对于轻中度的患者，还是具有一定的疗效。

关于骨关节内注射，甾体类药物目前多数不推荐作为一线治疗方案，仅对于合并明显关节积液的患者采用这种方案，而且不建议在一年内超过3-4次，而且这种方法随着注射次数的增加，效果也逐渐打折扣。

目前不推荐关节内注射润滑剂作为骨关节炎治疗的方案，主要是由于临床证据存在一定矛盾，从本人的临床体会来看，这类药物对于不合并开步痛的轻中度患者还是有一定疗效的。

问：2013版指南与2008版最大的区别在于不支持使用粘度补充剂治疗膝关节骨关节炎。主要原因是什么？

答：新版的指南与旧版对于分析汇总证据的方法有所不同，因此通过循证医学的证据获得的结果表明，粘度补充剂对于骨关节炎的治疗临床证据存在一定的争议，因此，改变了原有的观点。实际上，目前存在的指南有很多，由于采用的证据方法有一定区别，对于具体治疗方案的观点也不尽一致，随着时间的推移，临床结果所呈现的证据对于治疗方案的选择，也会造成相应的改变。

问： 全膝关节置换术后患者仍感觉疼痛，请问您什么原因可能导致这种情况的出现？

答：膝关节置换术后，疼痛的原因很多，早期疼痛可能根手术伤口以及功能训练相关，如果患者的疼痛趋势，是在逐渐改善，则属于正常，如果超过3-4个月以上，疼痛改善不明显，甚至有加重的情况，要注意有无感染可能，当然术后的疼痛，还与患者对疼痛的耐受力以及精神情绪因素密切相关。

问： 对于症状性膝关节骨关节炎患者，指南不建议使用针灸疗法，但是在我国针灸、小针刀等普遍使用，而且很多人反应效果不错，您认为是否有必要根据指南停止这种疗法？

答：由于传统医学的临床研究缺乏RCT的证据，因此存在一定争议，尤其是我们在临床中发现，小针刀在治疗过程中，存在技术滥用现象，而且由于操作无菌不规范，有导致感染的风险，个人不建议使用这种治疗方法。

问：手术治疗膝关节骨性关节炎目前主要是膝关节镜下关节冲洗清理术、膝关节表面置换术和膝关节单髁置换术。这三种手术方法治疗的优缺点是？

答：实际上关节镜治疗骨关节炎适应症很有限，主要用于游离体或合并半月板损伤绞锁症状的患者，单纯的骨关节炎关节镜治疗疗效有限，单髁置换术主要适合于单间室病变，体重指数不大，内翻畸形较轻的患者，膝关节表面置换术，适用于双间室以上病变，同时合并明显疼痛的患者。

问：关节置换术的适应症有哪些？是否越早越好么？大概需要多长手术时间？

答：关节置换术的适应症主要是针对重度膝关节骨关节炎，也就是K-L分级四级病例，同时患者应合并明显的疼痛，对于无痛或疼痛很轻的重度骨关节炎，不应该进行膝关节置换。年龄不是主要的限制，还是要看关节的毁损程度和疼痛的症状，总的手术时间大约，70-90分钟。