心脏增大致气管插管困难一例

心脏增大中以左心房增大致左主支气管狭窄较常见，以下患者因二尖瓣重度狭窄，增大的左房推压主支气管后管腔变窄，因此在气管插管时其插入深度受限。

作者：左栋明、黄世峰、钟军（解放军303医院麻醉科）

来源：西南国防医药

病例回顾

　　女，46岁，10余年前出现心慌、气短，稍活动后症状明显并易疲劳和呼吸费力，未引起足够重视。近来因劳累出现气喘、心跳加速、胸口闷胀不适入院。

　　入院查体：颈静脉怒张、双肺呼吸音粗，心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音，血压132/76 mmHg，心率140次/min，脉搏短促76次/min，体重43 kg。

　　心电图提示：（1）快速房颤动；（2）ST-T改变；诊断为风湿性心脏病。心脏超声提示：（1）巨大左房，肺动脉增宽，右室流出壁稍增厚；（2）二尖瓣重度狭窄，重度反流；（3）主动脉动度降低，主动脉瓣瓣尖增厚，中度反流；（4）三尖瓣轻中度反流，肺动脉瓣轻度反流，反流压差明显；（5）左室收缩功能降低；（6）心包腔局限性降低。血液常规和生化检查无特异性改变。

　　经抗炎、改善循环、强心利尿等对症治疗后，患者病情稳定，予全麻下行人工二尖瓣置换术。

　　术前访视患者，一般情况尚可，Mallampati气道分级为Ⅰ级。入室后血压：123/67 mmHg，心率110次/min，血氧饱和度96%。经快速诱导后插管，气管导管进到20 cm时无法进入。纤维支气管镜下发现距声门下约3 cm处气管狭窄，进入困难。气管导管进入约21 cm时固定，术程加强导管管理和血氧饱和度监测。

　　术中经手术医师证实，气管狭窄因左房增大上抬并压迫气管，致宫腔变形所致。术后顺畅进导管至23 cm。

讨论

　　心脏增大中以左心房增大致左主支气管狭窄较常见，二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全和各种原因所致的左心衰竭是引起左心房增大的主要原因。

　　左心房增大主要为体部的增大，一般先向后、向上，继之向左、向右增大。左房增大可推压左主支气管并向后上方移位，若增大的左房靠近主支气管，则直接推压主支气管致宫腔变窄。

　　本例患者因二尖瓣重度狭窄，左房负荷加重，增大的左房推压主支气管后管腔变窄，因此在气管插管时其插入深度受限。该患者病程较长，气管狭窄对患者的呼吸影响不明显而被临床忽视。