机械通气患者使用人工鼻联合持续气道湿化，可以保持人工气道的病人呼吸道内恒定的温度和湿度，降低痰液黏稠度，避免痰痂形成，有利于保持呼吸道通畅，减少吸痰次数及时间，从而使气道黏膜损伤减少，细菌生长繁殖机会减少，降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率。
来源：人工气道
一般资料
在某科住院治疗，按病情需要行人工鼻联合持续气道湿化技术的机械通气患者，共80例。其中，男46例，女34例；慢性阻塞性肺气肿15例，肺部感染14例，脑出血13例，多发伤11例，药物中毒9例，多器官功能障碍综合征7例，成人呼吸窘迫综合症5例，化脓性腹膜炎2例，糖尿病高渗性昏迷1例，心包填塞1例，急性严重性脱髓鞘性多发性神经根炎1例，脑脓肿1例；年龄25～90岁，平均年龄（52.0±1.6）岁；呼吸机使用时间3～45（9.5±0.6）d。随机分为观察组和对照组，各40例。
治疗方法
观察组
根据患者病情给予机械通气、纠正休克、抗感染、营养支持、维持水电解质酸碱平衡等综合治疗，在积极处理原发病的基础上，连续监测患者的心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率，采取Q 2 h翻身、拍背等胸部物理治疗措施，及时清理气道分泌物，吸痰压力控制在10.7～ 16 kPa，一般不超过24.5 kPa。机械通气采用一次性呼吸回路，接人工鼻及呼吸回路延伸管连接人工气道。在此基础上，将湿化液（0.45%氯化钠）用输液泵（TOP一3300）持续泵入。湿化液量根据病人痰液黏稠度情况随时调整：I度2～4 ml／h、Ⅱ度4～6 ml／h、III度6～8 ml／h。
对照组
治疗、护理措施、湿化方式、湿化液、吸痰压力等同观察组，所有病人的湿化液量直接以2 ml／h泵人。
观察指标
评价两组患者湿化效果、气道黏膜出血（吸痰时发现血痰或痰中带血丝）、痰痂形成情况、刺激性咳嗽（气道湿化过程中平均每30 min以内发生连续性咳嗽或呛咳1次）、VAP的发生率及导管更换频次、平均每例每天吸痰次数。
评价依据
痰液情况评估
I度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，能轻易咯出，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留；
Ⅱ度（中度黏痰）：痰的外观较I度黏稠，需用力才能咯出，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净；
III度（重度黏痰）：痰的外观明显黏稠，常呈黄色并伴有血痂，不易咯出，吸痰时吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁滞留大量痰液且不易用水冲净。
湿化效果评价
（1）湿化满意：痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，患者安静；
（2）湿化过度：痰液稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；频繁咳嗽，烦躁不安；可出现缺氧性紫绀、血氧饱和度下降及心率、血压等改变；
（3）湿化不足：痰液黏稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂；患者可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及血氧饱和度下降等。
结 果
讨 论
目前，临床上对使用呼吸机的患者采用人工鼻联合持续气道湿化技术，与主动湿化相比，人工鼻能将呼出气中的热和水气收集并保留下来，以温热和湿化吸入的气体，同时对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险，且避免了不断添加蒸馏水和频繁地更换消毒呼吸机管路等工作，从而大大减轻了护理工作量。但如果对持续滴入的湿化液量不进行合理控制，也会导致多种并发症发生。如持续滴人的湿化液量过多，常导致患者刺激性咳嗽增多，痰液量过大，使气道阻力增加，水滞留，增加心脏负担，还可使肺泡表面活性物质受损害，引起肺泡萎缩或肺顺应性下降；如湿化不足，又导致黏液栓形成，从而引起气道阻力增加、气道陷闭和低通气。
人工气道建立后，每天经呼吸道丢失水分约200 ml，为补充每日消耗量，维持支气管表皮细胞纤毛的功能，使支气管分泌物向上移动，每日湿化液量应达到200~240 ml。对气道进行湿化的方法很多，如气管内间断滴注、输液管持续滴注、微量泵持续注入、雾化吸人，以及应用加热湿化器（heatedhumidification，HH）或湿热交换器（heat and mois—ture exchanger，HME）等，HME又称人工鼻 。国内研究证实，应用人工鼻可使气道内温度保持在29～ 32℃ ，相对湿度保持在80%～90%，但人工鼻只是利用患者呼出气体来温热和湿化气体，并不额外提供热量和水分。因此，我们通过对患者的痰液性质先作出评估，再根据情况调整湿化量，可有效避免湿化过度或湿化不足，保证湿化效果。
本研究中，对照组湿化不足例数远远高于观察组，当湿化不足时，我们通常采用气道冲洗技术。在吸痰前予2～5 ml 0.45%的氯化钠，在吸气末注入气道；操作前，先给予纯氧2～3min，以免造成低氧血症；注入冲洗液后，给予吸痰或配合胸部叩拍，使冲洗液和黏稠的痰液混合震动后，再吸出。观察组出现的8例湿化不满意现象，皆因对痰液情况评估不正确而导致，后因及时根据痰液黏稠度情况进行持续湿化液量的调整，使症状得到明显改善。
通过对比，观察组的相关并发症发生情况、平均每例每天吸痰次数、导管更换时间，均明显低于对照组。观察组每次吸痰时均对痰液作出评估，及时调整湿化液量，有效软化稀释了痰液，降低了痰液黏稠度，使人工气道始终处于良好的湿化状态。湿化效果得到了保证，痰液易于咳出或吸出，提高了护士吸痰的有效性，减少了吸痰次数，降低了气道出血发生率。刺激性咳嗽会导致患者心率增快、血氧饱和度下降等，且刺激性咳嗽可将湿化液咳出，湿化液很快丢失，达不到湿化效果，因此，通过合理控制湿化液量，可明显降低刺激性咳嗽的发生频率。同时人工气道得到充分湿化，相应延长了导管的使用时间，降低了病人的住院费用。
VAP是危重病人机械通气的一种严重并发症，关系到危重病人的抢救成功率。护理工作中的呼吸道管理工作极为重要，除了进行常规湿化加温、药物雾化、即时吸痰、严格消毒、规范操作并及时检查，并保持呼吸机管道及接水瓶的清洁无菌外，人工鼻的应用也是预防VAP的一个重要措施。观察组应用人工鼻联合持续气道湿化技术，并根据痰液黏稠度情况进行湿化液量的调整，保持了呼吸道通畅、气道湿润，起到了稀释痰液、促进痰液及时排出的作用，避免了因反复气道冲洗导致细菌侵入呼吸道现象，从而有效地降低了VAP的发生率。本次研究中，对照组VAP发生率为15%，观察组VAP发生率为7.5%，明显低于对照组。
机械通气患者采用人工鼻联合持续气道湿化技术，通过评估痰液黏稠度，及时调整湿化液量，保证了人工气道的湿化效果，有利于预防相关并发症的发生，有效降低了医院感染发生率，同时也减轻了患者痛苦，缩短了住院时间，减少了护理工作量，大大提高了医疗护理质量，值得临床应用推广。
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