虫哥说图：左后分支室速的终极秘密

这是个左后分支室速的心电图，这种心电图经常在论坛里引起争议，主要的观点为：

1. 可能是室上速伴左前分支和右束支阻滞。

2. 可能是左后分支室速。

其中又有两派观点：

1. 以山羊老师为代表的「这二者可以通过心电向量图区别」；

2. 以坏到刚刚好版主为代表的「这二者不能通过向量图区别」。

今天我们就围绕这四个问题展开讨论，揭开左后分支室速的终极秘密。

山羊老师是心电图资深前辈，坏到刚刚好是本版版主，所以讨论他们的争论，本系列可能会稍有些深度，大家看的懂就看，如果 0 分站友或 1 站友实在理解起来有困难不必勉强，本虫尽量说得简单些。

在这个解剖角度我们所看到的束支的形态。

好了，现在大家有了一些直观的感性认识，这样我把束支单独提取出来，大家就比较容易接受。

同样这个角度，我们认识一下束支各个解剖学名称。

房室结下为希氏束——分出左束支、右束支

右束支行走于室间隔—隔缘肉柱—右室前乳头肌；左束支分出左前分支和左后分支，左前分支分出左前间隔组和左前分支前组（后者进入左前乳头肌），左后分支分出左后间隔组和左后分支后组（后者进入后乳头肌）。

好了现在开始说左后分支室速。

注意点

左后分支室速在室速的分类当中归入左室特发室速，而不是束支折返性室速，这个大家要小心，个人更倾向于列入束支折返性室速特例。

左后分支室速是在左后分支及其分支和浦肯野纤维之间的折返。其实这句话隐藏了两个小秘密：

1. 它这折返环可以很多样，图上只画了主要三种，其实还可以画出很多样式，甚至连低位左前分支前组的亚支和左后分支都可以形成折返。一句话，形式多样。

2. 心肌可以不参与折返，也就是心肌不是必须的，这个很重要。

做过电生理的站友都知道，诱发室速后，大多数室速可以在最早的 P 电位（浦肯野电位，不是 P 波）进行消融。但对于左后分支却经常失败。

有时我们宁可用起搏标测成功率更高些，当然这些知识在马长生老师《心脏电生理及射频消融》一书里没有进一步说明，这种入门书籍由于篇幅有限不可能面面俱到。

其实道理就是在左后分支室速相当一部分比例中，心肌可以不参与折返，也就是心肌是不必须的，本虫用图进一步解释一下。

好了基础知识讲完了，现在可以顺利解答问题了。

首先左后分支室速和室上速伴左前和右束支阻滞是不是在心电图上无法区别呢（除了明显看到房室分离一点）？

当然不是的，我们分以下几点讨论。

讨论区

1. 看到明显逆行 P' 波就是室上速？

不是的，你正确的概率大概 90%，因为有 10%－15%室速可以侵入房室结, 室房逆传激动心房引起逆行 P' 波。

2. 看到明显逆行 P' 出现文氏阻滞，心动过速不中止就是室速。

这个命题基本成立。

3. 看到明显逆行 P’ 和窦 P 同时出现就是室速。

这个也基本成立，室速的逆 P 波一般没有能量再向上侵入窦房结引起节律重整。

4. 如果出现诊断左后分支的标准图形再加上电轴无人区一般就是左后分支室速。

基本成立。

这里也有个小秘密，六轴系统 II 导可以通过 I 导和 III 计算出来。早期磁盘记录容量有限，数字储备就是把 II 去掉，II = I + III ，知道了I 、III ，那么 II 心里就有数了。同理，知道它们任意两个就可以推测第 3 个。

那么电轴是什么，呵呵哒，这个知识点其实很有用，当然这里不一定要用它。

这种图形折返环一般是左前间隔组和左后间隔组之间折返，有时出口靠近心尖导致 I 导主波向下，同时由于左后分支的标准图形 AVF 主波向下所以电轴进入无人区，其实极左偏和无人区诊断室速的把握都很大。

5. 基础病变是右束支和左前分支阻滞的人，室上速发作时才会形成容易和左后分支混淆的图形。

不是的。

这个问题我以前也曾经犯，其实很多室上速达到一定心室率都会出现差传，30% 表现为右束支和左前分支阻滞图形，40% 表现为单纯右束支阻滞图型，30% 为其他图形，让本虫大跌眼镜。

6. 心电向量图无法区分室上速伴左前分支和右束支阻滞与左后分支室速。

这个命题不完全成立。

心电向量图的书我看的不多，大概看过两本，但我认为比如刚刚说的电轴无人区的左后分支室速基本不用向量图，仅凭心电图就可以区分。

但如果是在左后分支的间隔组和左后分支后组，激动出口又靠近流出道下壁心肌的，确实无法区分，其他的视类型而定。所以没有具体到解剖层面，本命题无解，争论两方各打 50 大板。

丁香园福利

丁香园 15 周年福利来也！参与心血管王牌医师挑战赛，赢取定制好礼。