皮肤科做足“表面文章”—项蕾红，赵邑教授谈色素病的诊治

色素病皮肤为何被“调色”

复旦大学附属华山医院皮肤科

项蕾红 教授

色素性皮肤病，顾名思义就是表现为皮肤色素异常的疾病。从临床上可将其分为色素减退和色素增加两大类，它们可由黑素细胞数目或功能改变所引起。

白癜风 一种常见的色素脱失性皮肤黏膜疾病，发病率为0.5％~1％，任何年龄皆可发生。任何部位皮肤均可发生，但好发于易受光照及摩擦的部位，如颜面部、颈部、躯干部和四肢等，口唇、黏膜亦可累及。皮损对称分布，亦可沿神经呈节段性分布。皮损为局限性色素完全脱失斑，乳白色，可呈圆形、椭圆形或不规则形，白斑处毛发也可变白。少数病例白斑相互融合成大片，泛发全身如地图状。

无色素痣 一种先天性、大小及分布稳定的白斑，多数为局限性，亦可呈系统性。目前多认为本病是一种发生学上的畸形，或与黑素体聚集和输送障碍有关。患者通常出生时即有或出生后不久发生，92.5％的患者在3岁前发病，皮损持续终身不变。无色素痣好发于背部和臀部，其次可见于胸、腹、面、颈和手臂。表现为大小不一、苍白色、局限性色素减退斑，而且为一致性不完全脱色，境界模糊而规则，有时边缘呈锯齿状，周围几乎无色素增殖晕。一般无有效治疗方法，若美容需要可使用遮盖剂，也可试用自体表皮移植治疗或准分子激光等。

黄褐斑 常见的获得性、对称性斑片状色素沉着病，大多累及面部、颈部等曝光部位，无主观症状，以女性多见。皮损可对称分布于面部的突出部位，以颧部、前额和两颊最明显，鼻及颧部皮损常融合成蝶状。皮损表现为淡褐色至淡黑色、大小不等、形状不规则的斑疹或斑片，边缘清楚或弥漫。色素随季节、日晒、内分泌变化等因素可稍有变化。

治疗原则为寻找病因，对症处理。对光照影响明显者外出时可外用遮光剂，如5％二氧化肽霜。局部治疗包括：脱色剂，氢醌和氢醌的混合制剂、维A酸、壬二酸、熊果苷、苹果酸等；还原剂，维生素C等；抑制黑素体转运药物，如烟酰胺；抗皮肤衰老剂，超氧化物歧化酶。系统治疗常用中药疗法，以滋补肝肾、调和气血、活血化淤为主，可选用六味地黄丸、逍遥丸等。物理治疗包括超脉冲二氧化碳激光、Q开关红宝石激光、Q开关Nd:YAG激光等。尽管目前报道的激光治疗方法很多，但疗效均有限，治疗后易复发及有产生炎症后色素沉着的可能，若联合系统用药，效果相对更好、更持久。

雀斑 常见的好发于面部的常染色显性遗传性色素沉着病。本病在临床上有时可见到家族性聚集现象。出生时一般没有表现，常首先见于5岁左右儿童，女性居多，皮损可逐步加重，到成年时部分人有减轻趋势。皮损仅对称分布于曝光部位，多为直径1～2mm的斑疹，边缘清楚但不规则，淡褐色至棕褐色，但不会十分黑，这可与雀斑样痣、交界痣区别。在同一病例中可以有不同颜色的皮损，但每一个皮损的色泽是一致的。

治疗雀斑首先应嘱患者避免日晒，可外用5％对氨苯甲酸、5％甘油、75％酒精以防光，可涂2％~3％氢醌霜加0.05％维生素A酸软膏。目前雀斑的治疗首选激光，调Q红宝石激光和蓝宝石激光治疗雀斑安全有效，通常需要1～2次治疗，一般无瘢痕及永久性色素改变。

白癜风新疗法面面观

复旦大学附属华山医院皮肤科

项蕾红 教授

白癜风为乳白色色素完全脱失斑，表面皮纹正常，周围有色素沉着带，患者多无自觉症状。根据其皮损特点，诊断并不难，但需与无色素痣相鉴别。最便捷的鉴别方法就是观察皮损在午氏灯下的变化，如果皮损在午氏灯下对比增强，则考虑为白癜风。目前临床上还有一种新的诊断技术——三维皮肤CT，也可以帮助有效鉴别。另外还须与单纯糠疹、硬化萎缩性苔藓、汗斑、贫血痣等相鉴别。

白癜风目前尚属难治性的色素性疾病。传统方法有饮食疗法、局部糖皮质激素、PUVA疗法、中草药、外科表皮移植、脱色等。目前较新的治疗方法如下：

窄波UVB（311nm）疗法 与传统的PUVA相比，疗效相当，而且光毒性小，安全性高，适合面积较大甚至泛发全身的白癜风患者，儿童孕妇也适用。一般每周治疗2~3次，连续治疗1个月以上才能出现疗效，疗程需持续半年以上。

自体黑素细胞移植治疗 适用于一些顽固性白斑，可成功治疗节段性白癜风，而对非节段性白癜风而言，移植的黑素细胞可能会再脱失，因此该方法必须在白癜风稳定期的时间超过半年以上才能采用。

308nm准分子光和激光 准分子光与窄波UVB相比能量高出10倍以上，故具有能量高、起效快的优点，同时不良反应较小，可以安全应用于包括头面部在内的身体任何部位皮肤。准分子激光靶向性更强，适用于面积较局限的皮损，尤其是皮肤皱褶处或面部、头皮等。对于不宜长期使用激素类药物、难以坚持药物治疗者都是一种新选择。

外用他克莫司软膏联合光疗 他克莫司是局部治疗白癜风的一种新药，可通过抑制T细胞的激活和各种细胞因子的产生等机制阻断免疫异常，进而有效治疗白癜风。近几年，许多研究证实，他克莫司联合光疗治疗效果更佳，起效更快。其安全性高，不会发生外用皮质激素引起的不良反应，尤其适合头面部和儿童白癜风患者。

激光美容如何用好“绣花”利器

北京大学第一医院皮肤科

赵 邑

激光美容是皮肤科医生手中的“绣花”利器，可以有效“摧毁”病灶目标，但同时也可能带来一些潜在的不良反应。患者对美容效果的满意度是其对疗效的认可程度减去对副作用的不满程度后得到的净结果，因此要想提高满意度，皮肤科医生需要在诊疗各个层面谨慎把关。

正确诊断之色斑

色素性疾病是患者到激光美容门诊来的最常见原因。而面部色素性疾病的种类很多，从点状的雀斑到片状的黄褐斑，从先天性的咖啡斑到后天长的老年斑，教科书上罗列的色素性疾病就有30种之多，还不包括大量其他疾病伴发或继发的色素性改变。正确认识这些疾病并非易事。

比如，有一种颧部发生的色斑被称为颧部褐青色痣，又叫获得性太田痣，临床表现为颧部散在的色素性斑点，成年女性多见，这种斑可以用激光去除。但这种色斑常常会被混淆为人们常说的肝斑，也就是黄褐斑，它常发生于中青年女性，尤其是经常日光暴露和妊娠的女性。这个病治疗起来比较麻烦，药物疗效一般，激光也是马马虎虎，治疗轻则无效，过则反而加重，甚至遗留色素沉着，十分棘手。这两种斑很相像，甚至同时伴随发生。如果诊断失误，带来的后果自然是疗效不佳。

病理训练之色素痣

由于亚洲人肢端色素痣的恶变几率较高，因此还是早期切除为好。另外一些爱美的女士出于美容考虑，要求去除一些面部色素痣。除了手术切除以外，对于一些直径比较小的色素痣，激光治疗也是治疗选择之一。而色素痣的种类有交界痣、皮内痣及复合痣三种，交界痣的痣细胞所在位置较浅，居于表皮和真皮的交界处，激光治疗容易去除干净。而皮内痣及复合痣的痣细胞所在位置可以深达真皮深层，而且这两类色素痣只有表层的痣细胞有色素，深层的痣细胞则不合成黑素颗粒，因此要在外观上辨别其深浅极其困难，导致治疗中很容易去除不净，从而埋下复发的种子。受过皮肤病理训练的医生能够准确地判断痣细胞深浅，治疗的精确度大大提高，在更小的瘢痕风险下获得更好的疗效。

综合治疗之红血丝

面部红血丝是激光治疗的一个常见症状，它产生的原因很多，可能是皮肤老化的现象，也可能是长期紫外线造成的后果；可以是酒渣鼻的后遗症，也可以是激素性皮炎的表现……这些病理生理改变是红血丝产生的内在原因。皮肤科医生在试图去除红血丝的同时，有必要寻找其原因，给患者以针对性的综合治疗建议。例如对于激素性皮炎造成的红血丝，仅仅给予激光或者治疗就是不够的，有必要同时给予一些替代激素的抗炎症药物进行干预，才能得到持久的疗效。

误诊误治之恶性皮肤病

对色斑、红血丝观察不细致，或者对其内在原因甄别不清，轻则疗效不佳，重则适得其反。临床上就发生过将红斑狼疮患者的面部红斑误当做红血丝进行激光治疗的笑话。然而比起对恶性肿瘤的误诊误治，这还算是小事。

事实上，国人发病率最高的皮肤恶性肿瘤——基底细胞癌，其好发部位就是面部，早期的色素性基底细胞癌皮损很可能被误诊为色素痣。另外，黑素瘤也可发生于面部，其某些早期损害也可能被当做色素痣而错误地进行激光处理。

术前评价之皮肤特征

在激光治疗中，美和丑也许就是光束发出一刹那之间的事。发出的激光作用于肌肤，色素崩解、血液凝固、胶原收缩……而那一刹那之后，就不再受术者控制了。炎症反应、水疱形成、结痂脱屑、色素沉着……最终是美是丑，很大程度上取决于患者自身的肌体修复能力。

中国人的肤色较欧美白种人要深，这种皮肤容易在激光治疗之后产生色素沉着。光子嫩肤造成的“斑马线”，激光治疗造成的点片状色素沉着就是典型的例子。术者有义务在治疗之前对患者的皮肤特征进行评价，从而对治疗风险进行评估，并对患者进行恰当的告知，以获取充分的知情同意。

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