房颤患者抗凝药物的使用

供稿：北京市羊坊店医院  陈颇静

房颤是缺血性卒中的重要独立危险因素，房颤可使各年龄段脑卒中的危险因素增加4-5倍。抗凝治疗是降低房颤致死率、致残率，提高生活质量的关键，对于房颤患者，特别是老年患者以及具有卒中高危因素患者进行抗凝治疗有重要意义。

CHADS2评分系统是目前临床应用评估房颤患者危险因素最为广泛的工具，随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌症，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分，可应用阿司匹林（100-300mg，qd）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。

因此，房颤患者抗凝药物的选择主要以发生卒中危险因素分层以及出血风险作为（CHADS2评分≥2分的房颤患者）依据。目前长期抗凝的常用药物包括维生素K拮抗剂和新型口服抗凝药（NOACs）两大类。

1维生素K拮抗剂（VKA）

VKA为第一代口服抗凝药，此类药物共同的抗凝机制是抑制依赖维生素的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子）的合成。主要代表药物为华法林。

华法林主要通过减少凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子的合成等环节发挥抗凝作用。当所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药后5-7天后抗凝作用才完全消失。

华法林的起始治疗应从较低剂量（如1.5mg/d-3.0mg/d）开始。初始剂量治疗INR不达标时，一般可按照0.5-1.0mg/d的幅度逐渐递增并连续（每3-5天）检测INR，直至其达到目标值。特殊人群（如老年、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗或正在服用可增强华法林作用的药物者）应从更低剂量开始用药。

在应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据此调整华法林剂量，将INR控制在2.0-3.0之间。

2新型口服抗凝药物（NOACs）

NOACs主要机制是特异性阻断凝血瀑布中某一关键性的环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险。新型口服抗凝药物主要包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯以及直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班与阿哌沙班。其中直接凝血酶抑制剂达比加群酯作用于凝血酶（Ⅱa因子）发挥抗凝疗效。直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班对游离型和结合型Ⅹa因子以及凝血酶复合物均有强效的抑制作用，因而具有显著的抗凝疗效。

研究表明，新型口服抗凝药物预防房颤患者卒中时间的疗效不劣于或优于华法林，而发生严重出血性并发症（特别是颅内出血）的风险低于华法林。新型口服抗凝药物为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了新选择。然而上市时间尚短，仍需加强上市后安全性检测并积累临床应用经验。新型口服抗凝剂的特点是在治疗过程中无需常规监测凝血功能，与药物和食物的相互作用较少。对于肾功能减退、高龄等患者应该注意出血危险，必要时减少用药剂量。

合理的抗凝治疗对于改善房颤患者生活质量和远期预后具有重要意义。因此，在临床实际应用过程，根据房颤患者的CHADS2评分选择合适的抗凝药物，对房颤患者进行规范化抗凝治疗，能有效的降低血栓栓塞性事件的危险性。

用药小贴士：

1、不宜用华法林治疗的疾病：围手术期或外伤；明显肝肾功能损害；中重度高血压（血压≥160/100mmHg）；凝血功能障碍伴有出血倾向；活动性消化性溃疡；妊娠；其他出血性疾病；

2、警惕服用华法林是INR达不到2-3，可能因抗凝作用不足而不能有效的预防血栓栓塞事件；

3、INR的监测时间：应用华法林初期，INR至少应每3-5天检测一次。当INR达到目标值且华法林剂量相对固定后，每4周检测1次即可，稳定者最长可3月检测1次；

4、增强华法林抗凝作用的常用药物：广谱抗生素、抗血小板药、非甾体抗炎药、奎尼丁、水合氯醛、氯霉素、丙米嗪、西咪替丁等；

5、减弱华法林抗凝作用的常用药物：苯巴比妥、苯妥英钠、维生素K，雌激素、制酸剂、缓泻剂、利福平、氯噻酮，螺内酯等；

6、影响华法林抗凝作用的中药和食物：中药主要包括参类、当归、银杏等；食物主要包括如西柚、芒果、大蒜，生姜，洋葱，海带，花菜，甘蓝，胡萝卜等；

7、服用新型口服抗凝药物患者肾功能监测时间：推荐进行肾功能基线和常规一年一次评估；

8、新型口服抗凝剂的特点和注意事项：无需常规监测凝血功能，与药物和食物的相互作用较少。对于肾功能减退、高龄等患者应注意出血危险，必要时减少用药剂量。