病例来源
原病例来源
兰智勇
原文标题
复发性躁狂并发慢性淋巴细胞性甲状腺炎1例
关键词
复发性躁狂；慢性淋巴细胞性甲状腺炎
患者基本信息
性别
男
年龄
64岁
出生地
不详
民族
汉族
职业
退休工人
居住地
不详
就诊日期
2013年6月26日
问诊
主诉
反复少眠、兴奋、话多、夸大、行为忙碌20年，再发2周。
现病史
患者于20年前无明显诱因出现少眠、兴奋、话多、发脾气、行为忙碌等，曾在多家精神病专科医院住院，均诊断为躁狂发作，予以碳酸锂、氯氮平治疗效果良好，缓解期基本可以正常生活，发病以来无抑郁发作史。本次因停药半年后病情复发2周入院，症状基本同前。
既往史
既往高血压病史5年
手术、外伤史
否认手术、外伤史
输血史
否认输血史
药物过敏史
否认药物过敏史
个人史
否认异地居住及疫区接触史，否认烟酒不良嗜好。
婚育史
离异
月经史
患者性别男
家族史
否认家族遗传病史
体格检查
体格检查
生命体征：血压160/100mmHg。
体格检查：心肺听诊未见异常，神经系统检查未见阳性体征。精神科检查：意识清楚，定向全，主动言语增多，思维奔逸，内容夸大，情绪高涨，动作行为增多，无自知力。
初诊
初诊
1.复发性躁狂 2.高血压病
辅助检查
实验室检查
血常规、生化、心电图、甲状腺功能、血清梅毒螺旋体抗体均未见异常。
影像学检查
无
专科检查
无
诊断
诊断
1.复发性躁狂 2.高血压病
修正诊断
复发性躁狂；高血压病；慢性淋巴细胞性甲状腺炎
鉴别诊断
精神分裂症；器质性精神障碍
治疗过程
诊疗思维
结合病史,停用丙戊酸钠和奎硫平,纠正甲状腺功能水平, 对症支持治疗。
治疗
给予硝苯地平缓释片20mg/天控制血压；予以口服奎硫平0.4-0.8g/天，丙戊酸钠0.4-1.2g/天治疗。4周后病情逐渐好转稳定。
2013年8月27日复查甲状腺功能无异常，根据病情好转逐渐予以减药，以丙戊酸钠0.8g/天、奎硫平0.2g/天维持治疗。2013年10月27日复查甲状腺功能：血清总三碘甲状原氨酸(TT3)1.3nmol/L，游离三碘甲状原氨酸(FT3)3.17pmol/L，血清总甲状腺素(T4)26.8mol/L，游离甲状腺素(FT4)2.5pmol/L，促甲状腺激素(TSH)245.3mIU/L。
5天后再次查甲状腺功能：T3 0.81nmol/L，FT3 2.11pmol/L，T4 26.09mol/L，FT44.05pmol/L，TSH248.3mIU/L，反T3(Rt3)63.22nmol/L；同时检查生殖激素无异常；甲状腺彩色B超示：双侧甲状腺有散在结节。患者有胃纳下降、皮肤脱屑症状，无迟钝、震颤、乏力等表现。考虑为丙戊酸钠和奎硫平所致甲状腺功能减退。
立即停用以上两种药物，2周后复查甲状腺功能和甲状腺抗体示：T31.69nmol/L，FT3 4.29 pmol/L，T4 50.1mol/L，FT43.1pmol/L，TSH 200.5mIU/L，抗甲状腺球蛋白抗体(TG—Ab)1343.00kU/L，抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPO—Ab)>600.0kU/L；综合医院内分泌科专家会诊，诊断为慢性淋巴细胞性甲状腺炎(Hashimoto)，又称桥本甲状腺肿。予口服左甲状腺素钠片50ug/天治疗，3周后再次复查甲状腺功能均恢复正常水平。
病情转归
随访2个月, 甲状腺功能指标无异常。
讨论与点评
本例患者诊断为复发性躁狂，用药前检查甲状腺功能正常。有研究表明，丙戊酸钠能抑制腺苷酸环化酶，依次抑制环磷酸腺苷、T3、T4合成，导致TSH脱抑制释放。25％的患者服用丙戊酸钠引起亚临床性甲状腺功能减退，6％出现临床性甲状腺功能减退，但更多的仅表现促甲状腺激素水平的轻度升高。
王雁芬等研究认为奎硫平可以持续降低甲状腺水平，其原因可能是抗精神病药在阻断丘脑下部结节一漏斗处的多巴胺受体而影响内分泌功能，抑制甲状腺轴系的作用，从而影响甲状腺激素水平。
本例在停用丙戊酸钠、奎硫平后甲状腺功能有一定好转，但TPO-Ab、TG-Ab明显高于正常值(诊断桥本甲状腺肿特异性指标)，与药源性甲状腺功能减退不符，考虑为在慢性淋巴细胞性甲状腺炎的基础上丙戊酸钠和奎硫平加重了甲状腺功能水平的下降。
因此，长期服用丙戊酸钠或奎硫平的患者，至少每3个月和1年时复查甲状腺功能。如在使用精神科药物基础上发现甲状腺常规指标异常，建议同时查TPO.Ab、TG.Ab以明确诊断，考虑药源性所致可以逐步减药、停药观察，必要时可以加用甲状腺素口服治疗，在排除药源性的情况下，可以请内分泌专科会诊，规范治疗，效果更好。
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