【热点文章】曲乐丰：下肢深静脉血栓形成的压力治疗进展

作者：曲乐丰(第二军医大学长征医院) 邹思力 (第二军医大学长征医院)

　　下肢深静脉血栓（DVT）是常见病、多发病。其发病率在住院的危重患者等特殊人群达80％以上。DVT急性期可发生肺动脉栓塞（PE），严重者可危及生命；中远期可发展为血栓后综合征（PTS），其亦有较大危害，严重影响患者生活质量，给家庭和社会造成沉重负担。

　　目前DVT治疗的主要方法包括药物抗凝治疗、溶栓治疗、手术取栓等，从而预防肺栓塞、防止血栓蔓延、尽快缓解症状。同时，给予及时、合理的压力治疗能够防止DVT复发、预防血栓后综合征。
　　压力治疗是通过影响透壁压力梯度，减轻外周性水肿的唯一有效治疗方法。其可降低偏高的非卧床静脉压，并改变组织的透壁压力梯度以利于重吸收，同时通过减轻水肿，淋巴液减少，可减轻组织的炎症反应。有研究表明，加压治疗对溃疡治愈的有益作用不仅能用物理和血液动力学解释，细胞因子和生长因子的水平也起重要作用。与较健康组织相比，溃疡组织大多数促炎细胞因子蛋白水平升高。加压治疗可显著减少这些细胞因子，其治愈溃疡和促炎细胞因子水平减低、抗炎细胞因子IL-1 Ra 升高有关。根据Laplace 公式P = T I R(P =径向压力， T= 弹性纤维张力， R= 压缩区域半径;S 为常数， r 与D 成反比)设计的MCS 远端压力最高，近段压力最低，通过循序减压的梯度压力对肢体加压，可促进静脉回流、缓解肢体痕血状态，也更符合肢体生理状况。
　　目前，有大量循证医学证据表明，DVT患者行压力治疗十分必要。Brandjes DP等人与1997年在Lancet上首次发表了一项压力治疗降低PTS发病率的前瞻性随机化对照研究。该研究中，194名症状性中央型DVT患者随机分配到压力治疗组(n=96)和对照组 (n=98)，压力治疗组首次诊断DVT后2-3周内开始压力治疗，随访76个月后，对照组中轻至中度PTS发生率47％；重度PTS发生率23％；压力治疗组：轻至中度PTS发生率20％；重度PTS发生率11％。压力治疗组的PTS发病率减少约50％。Prandoni等人在2004年的另一项研究证实了这一结论。该研究中，180名中央型DVT患者随机分为压力治疗组(n=90)和对照组(n=90)。压力治疗组在急性DVT事件后平均一周内即开始穿弹力袜（膝下水平，30-40mmHg），随访3年后，对照组中有49％患者发展为PTS，压力治疗组中有26％患者发展为PTS。
　　那么，如何确定压力治疗的开始时机、所使用的材料、使用方法以及持续的时间呢？　
　　Partsch等人于2000年进行了一项早期压力治疗结合行走与卧床休息的前瞻性随机对照研究。比较DVT早期应用弹力绷带、弹力袜（30-40mmHg）、卧床休息不实施压力治疗3组患者的疼痛缓解、PE发生率等指标。研究发现，新发的PE在绷带组有2例；弹力袜组1例；卧床、无压力治疗组1例；绷带组和弹力袜组第1天疼痛迅速明显缓解；卧床无压力治疗组缓解不明显。从而得出结论：DVT急性期压力治疗不提高PE新发率，并能有效缓解疼痛。因为DVT急性期，即刻压力治疗能够提高静脉节段的完全再通率 ，降低腘静脉直径 ，改善临床症状 ，以及缩小下肢周径 。
　　压力治疗使用的材料主要包括弹力绷带和弹力袜。弹力绷带包括弹性高的弹性绷带，关节部位使用活动不受限制，休息时压力较高，运动时压力较低；以及弹性低的低伸缩性绷带，运动时提供较高压力，休息时压力较低。低伸缩性绷带是静脉疾病治疗的标准绷带。医用弹力袜给下肢施加渐进的压力，从脚踝至大腿压力逐渐下降。弹力袜的压力分级及适用人群见下表：

　　 近年出现的压力梯度仪器也能够起到很好的加压治疗效果。这类仪器对下肢进行间断充气式加压，交替进行充气-放气而产生交变压力，从而减轻因淤血引起的外周水肿。
　　针对如何选择这些加压材料，同样有大量的随机对照研究。研究发现，弹力绷带比弹力袜更能减轻DVT急性期水肿及下肢不适，但对于血栓消退、瓣膜功能及1年后发展为PTS的概率并无影响。弹力袜组的静脉性溃疡复发率更低，且花费更低。弹力绷带使用过程中存在缺点：多种因素影响疗效，如材料的弹性、操作者的技巧和经验、患肢的活动情况、压力随着时间的丢失等。但其能够有效减轻早期水肿。弹力袜较弹力绷带的刚性差，穿着过程困难，有溃疡时易被创面渗出物污染，但弹力袜能够提供合适的压力，压力丢失少，穿着舒适，并且与弹力绷带及换药所产生的人工、材料等费用相比更经济。另外有研究发现，弹力袜显著改善PTS血流动力学，并与压力级别和长度无关。一项随机对照研究，探索减轻PTS静脉反流的弹力袜最适压力/或长度。34例PTS患者（40条患肢），随机给予4种不同的弹力袜穿戴方式：1级（18-21mmHg），2级（23-32mmHg），膝下水平和大腿水平，经空气体积描记法（APG）测量，弹力袜能显著改善反流相关参数，不同压力级别和长度的弹力袜，在血流动力学方面的获益并无统计学差异。另外，一项随机对照研究，比较近端DVT患者使用大腿水平和膝下水平弹力袜对预防PTS的作用。将267名近端DVT患者随机分配到大腿水平（TL）弹力袜组和膝下（BK）水平弹力袜组，穿戴两年后，用Villalta量表评估患者PTS临床表现。PTS进展情况：TL vs.BK (32.6％ vs. 35.6％)，弹力袜相关性不良反应，皮肤瘙痒、红斑等: TL vs.BK (40.7％ vs. 23.7％)。从而得出结论：大腿水平弹力袜预防PTS并无优势，患者耐受性更差。膝下水平弹力袜足以预防PTS，患者耐受性更好。而压力梯度治疗仪可提供更大压力，尤适于下肢肿胀明显、脂质硬化严重的患者。
　　压力治疗的持续时间目前尚无定论。通常认为，可持续穿着24个月弹力袜，以预防PTS。仅一项研究调查了超过6个月的压力治疗是否优于6个月。两组在血栓后皮肤改变方面无明显差异。针对女性的亚组分析显示超过6个月的压力治疗效果更优。（据分析女性对弹力袜的依从性更高。）一项125例患者的队列研究，根据PTS症状和体征制定个体化加压方案。2年PTS发生率为21.1％，与文献报道的持续加压治疗2年PTS发生率无明显差异。而本研究中，50％的患者并不需要加压治疗满2年。目前，一项比较个体化加压方案和持续24个月传统加压方案的随机对照研究正在进行中(NCT01429714)。因而笔者认为，可根据患者症状体征，制定个体化加压方案。
　　综上，我们提倡基于实验结果和科学证据的共识，用最新的ACCP指南推荐使用压力治疗。VTE的抗血栓治疗及血栓预防（第九版）指出：急性症状性DVT患者，推荐使用弹力袜（2B级）注：弹力袜须穿戴2年；若患者进展为PTS且弹力袜有效时，推荐继续使用。PTS患者，推荐尝试使用弹力袜（2C级）。预防PTS，需要多大的压力治疗，目前尚无定论。
　　长征医院血管外科在DVT的治疗方法积累了一些自己的心得体会：首先，全面全身、局部评估，制定系统化、个体化方案，包括早期抗凝治疗（皮下注射低分子肝素、联合应用Vit-K拮抗剂）、长期抗凝治疗（ Vit-K拮抗剂、利伐沙班）、溶栓治疗（急性期严重髂股静脉血栓、导管溶栓）、早期活动和压力治疗。其次，根据病变程度和进程，制定个体化加压方案。DVT发病早期，即可在充分抗凝情况下开始压力治疗，肢体粗壮无合适弹力袜者、水肿明显者使用弹力绷带加压，水肿消退后，使用压力Ⅱ级（23-32mmHg）或压力Ⅲ级（34-36mmHg）弹力袜，大腿肿胀明显者用大腿水平弹力袜，大腿无明显肿胀者用膝下水平弹力袜，可搭配家用型梯度压力仪加强疗效。
　　综上，DVT发生后应在充分抗凝基础上尽早进行压力治疗，压力治疗是预防PTS的重要措施,应贯穿整个疗程，与绷带相比，医用弹力袜使用方便，穿着舒适，可根据患者耐受性选择弹力袜压力级别和长度，依据指南，结合病变程度和进程，制定系统化、个体化加压方案。