病例来源
原病例来源
朱文丽
原文标题
新型隐球菌性脑膜炎误诊为焦虑症1例
关键词
新型隐球菌性脑膜炎;焦虑症;误诊
患者基本信息
性别
女
年龄
43岁
出生地
不详
民族
不详
职业
不详
居住地
不详
就诊日期
2012年6月27日
问诊
主诉
缓起头痛伴周身不适、失眠1月,加重半月。
现病史
2012年5月初,无明显诱因渐出现头痛,表现阵发性全颅钝痛,每次持续2~3小时,能自行缓解;后发展为持续性钝痛,有恶心,无呕吐,无发热。曾于当地人民医院住院治疗,行头部CT示:双侧基底节区腔隙性脑梗死(陈旧性);行颈部血管彩超示:右侧椎动脉狭窄。诊断为:血管紧张性头痛;右椎动脉狭窄;双侧基底节区腔隙性脑梗死(陈旧性),住院治疗3天后病情好转出院。此后又因头痛先后两次于当地医院神经内科住院治疗,诊断同前,予以护脑、营养神经、扩血管、改善循环等对症治疗后均病情好转出院。
近半个月患者因头痛加重而出现全身不适,诉全身酸痛,尤以颈部为重,伴夜间失眠,有时整晚都无法入睡,情绪显紧张、焦虑,担心自己的疾病医不好,意志活动减退,与朋友接触少,不伴有高热、意识丧失、抽搐等,门诊以“焦虑症”收入我院精神科。
既往史
既往体健,否认传染病史。
手术、外伤史
否认手术、外伤史。
输血史
否认输血史。
药物过敏史
否认药物过敏史。
个人史
否认异地居住及疫区接触史,否认烟酒不良嗜好。
婚育史
已婚。
月经史
不详。
家族史
否认家族遗传病史。
体格检查
体格检查
生命体征:T 36.6℃,P 88次/分,R 20次/分,BP 128/88mmHg。
体格检查:神志清楚,精神可,发育正常,营养中等,颈软无抵抗,克氏征(-),布氏征(-)。眼底见视盘水肿。双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,直接、间接对光反射均灵敏。双眼球外展受限,余颅神经(-)。四肢肌力、肌张力正常,病理征(-)。
初诊
初诊
焦虑症
辅助检查
实验室检查
血常规:WBC8.6×109/L,中性粒细胞(N)0.81,淋巴细胞(L)0.09。Anti-HIV、梅毒螺旋抗体及病毒全套均阴性。
脑脊液常规及生化示:无色清亮,压力>400mmH2O,墨汁染色发现新型隐球菌,WBC42×106/L,单核细胞90%,多核细胞10%,潘迪试验阳性,蛋白0.35g/L,葡萄糖1.7mmol/L,氯化物112mmol/L,脑脊液革兰染色发现G+酵母样菌。
影像学检查
胸片未见明显异常。
专科检查
腰穿检查示:压力>400mmH2O(1mmH20=0.0098kPa),墨汁染色阴性,WBC16×106/L,以单核细胞为主,脑脊液生化基本正常。
复查脑脊液常规及生化示:无色清亮,压力>400mmH2O,墨汁染色发现新型隐球菌,WBC42×106/L,单核细胞90%,多核细胞10%,潘迪试验阳性,蛋白0.35g/L,葡萄糖1.7mmol/L,氯化物112mmol/L,脑脊液革兰染色发现G+酵母样菌。
诊断
诊断
焦虑症
修正诊断
新型隐球菌性脑膜炎
鉴别诊断
无
治疗过程
诊疗思维
完善脑脊液检查,修正诊断后给予降颅压、营养神经等对症治疗。
治疗
精神科予以左洛复、氯硝西泮、阿普唑仑等对症支持治疗,效果欠佳,且头痛加重,呈持续性撕裂样全颅痛,咳嗽时加重,平卧稍缓解,伴有恶心、呕吐,无发热。2012年7月2日转入神经内科。患者拒绝行头颅MR及肺部CT检查。根据脑脊液结果确诊为新型隐球菌性脑膜炎。予以两性霉素B抗真菌、20%甘露醇及甘油果糖降颅压、营养神经等治疗,定期复查脑脊液,期间头痛症状逐渐缓解,脑脊液常规及生化有波动,加用氟胞嘧啶抗真菌后,脑脊液常规及生化逐渐恢复正常。治疗三个半月后,患者头痛症状消失,但颅内压仍高于正常,后因经济原因回当地医院继续治疗。
病情转归
不详。
讨论与点评
新型隐球菌性脑膜炎是一种酵母样真菌侵犯中枢神经系统而引起的疾病,临床表现复杂,无特征性,一般病情进展缓慢,早期常表现为间歇性头痛,无发热或仅表现为低热,可无明显脑膜刺激征表现。采用多种脑脊液检测方法检测出隐球菌,可提高早期诊断率。
由于本病属临床少见病且临床表现缺乏特异性,易造成误诊,分析其原因有:(1)该疾病早期临床表现不典型,或对本病的认识不足和临床检验条件受限,是造成误诊误治主要原因;(2)问诊、查体需细致,尤其是首诊医生对以“头痛、发热、恶心、呕吐”为主诉的患者,要进行系统的体格检查,并及时行神经系统检查,尤其是查眼底能早期发现视盘水肿提示颅内高压,行腰椎穿刺检查,颅压增高者需常规查脑脊液隐球菌,提高首诊确诊率;(3)不能完全依靠病史。文献报道隐球菌病与接触鸽子或鸽粪有关,以及长期应用激素、免疫力低下者也易患此病,此病例并无上述相关病史。
为避免对本病的漏诊、误诊,对于头痛患者,特别是反复头痛或进行加重的头痛,并伴有恶心、呕吐者,都应排除颅内病变可能,当症状与影像学检查不相符,或经相应治疗后头痛症状不缓解者,应考虑其他头痛原因可能,尽早进行腰穿检查脑脊液,以明确是否合并表现不典型的新型隐球菌性脑膜炎可能。
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