Graves 病的临床诊断

Graves 病的临床特征众所周知（表 3），随年龄不同而有很大变化，老年患者体重减轻常见，而怕热或易激惹则不常见。就诊时就存在眼病的征象支持 Graves 病的诊断，一侧眼发生 TAO 的病人 1 年内有 2/3 的患者发生 Graves 甲状腺功能亢进症，其余的患者也有亚临床甲状腺疾病的证据。

Graves 病患者大约 40～50% 有临床上明确地 TAO，但幸运的是只有少于 10% 的患者病情严重（复视、视神经病变、角膜病变）。少于 2% 的患者会出现甲状腺性皮肤病，主要发生在皮肤有创伤的位置，且经常会伴有严重的眼病。

确定诊断

临床怀疑 Graves 病时，要确定诊断必须明确有无生物化学的甲状腺毒症，再确定其病因是否为 Graves 甲状腺功能亢进症，在有碘补充的地区，Graves 病占所有甲状腺功能亢进症的 80%，但是在碘缺乏地区其所占的比例较小（如下图）。

第一步是检测 TSH，如果 TSH 正常可以排除 Graves 甲状腺功能亢进症，当然，TSH 正常并不能够排除继发于垂体疾病的甲状腺功能亢进症。如果 TSH 降低，那么通过检测游离 T4 判断是否存在甲状腺毒症；如果游离 T4 正常而 TSH 水平降低，则需要检测游离 T3，因为 2～5% 的患者在疾病的早期阶段可能有 T3 毒症。

一般来说，在临床上确定甲状腺毒症的诊断是简单的，但发现其原因，例如 Graves 病，并不容易。明确的证据是存在 TSAb，但是也有医学中心以甲状腺自身免疫标志的 TPO 抗体和甲状腺放射性核素扫描（应用碘或 99m 锝放射性同位素）辅助诊断。

上述放射性同位素摄取或扫描的技术可以用来区分 Graves 病和无痛性甲状腺炎的甲状腺毒性期，后者包括产后甲状腺炎。

但是，关于是否要对所有怀疑 Graves 病的患者都常规检测 TSH 受体抗体有很多的争议。在应用第一代的 TSH 结合抑制免疫球蛋白（TBII）检测时，反对进行抗体检测的意见更强烈。这些方法对于 Graves 病只有 80% 的敏感性，而第二代检测方法则高达 99%。

所以，倘若花费可以减少，对于那些没有 Graves 病临床诊断特征的患者，这些检测可以代替 TPO 抗体的检测而用于诊断。

目前已明确的是，TBⅡ或 TSAb 水平最高的患者药物治疗的预后最不好，但是，临床上这些检测还没有达到足够的分辨能力。总而言之，技术的进步推动医学的发展，相信在不久的将来这些检测难题都能迎刃而解。

本文节选自甲状腺书院：《Graves病的病因、诊断和治疗》