病例来源
原病例来源
中国冶金工业医学杂志
原文标题
多发伤致创伤性精神障碍1例
关键词
多发伤；创伤性精神障碍
患者基本信息
性别
男
年龄
56岁
出生地
不详
民族
不详
职业
不详
居住地
不详
就诊日期
2008年12月11日
问诊
主诉
被砖头砸伤头、胸、右肩2天。
现病史
患者2天前被砖头砸伤头、胸、右肩,当时昏迷约10分钟,伴双耳道、鼻腔出血,无呼吸困难及二便失禁。急诊入院,查体及头颅CT检查后诊断为“闭合性脑挫裂伤、全身多处骨折”,于急诊科留观,给予脱水、止血、抗感染、监测生命体征等处理,病情稳定后收入院继续治疗。
既往史
既往体健，否认传染病史。
手术、外伤史
3年前曾摔伤致L3椎体骨折。
输血史
否认输血史。
药物过敏史
否认药物过敏史。
个人史
否认异地居住及疫区接触史，否认烟酒不良嗜好。
婚育史
不详。
月经史
患者性别男。
家族史
否认家族遗传病史。
体格检查
体格检查
生命体征：T 36.8℃、P 90次/分、R 20次/分、BP 175/98mmHg。
体格检查：患者神志清楚,精神可,查体合作,头颅及五官无畸形,下颌肿胀,可见擦伤痕迹；双瞳孔等大等圆,直径0.3cm,光反应灵敏,双外耳道可见凝固血液；胸廓挤压征阳性,右胸前壁肿胀,有捻发感,右6～7肋腋后段处压痛；右下肺呼吸音减弱,双肺底湿罗音；腹部无异常；右肩压痛,有骨擦感。
初诊
初诊
1.闭合性脑挫裂伤
2.全身多处骨折
3.外伤性血气胸
4.脾挫裂伤
5.左肾结石,右肾囊肿
6.L3椎体陈旧性骨折
辅助检查
实验室检查
未见明显异常。
影像学检查
(1)头颅CT示小脑幕下及蛛网膜下腔出血；双侧乳突骨折,颅内积气；左侧颞顶部皮下血肿。
(2)CR示右6～7肋腋后段骨折,C2棘突骨折及T6～7椎体可疑骨折；右胸壁皮下积气；右锁骨远端及肩峰、肩胛骨外端骨折；L3椎体陈旧性骨折。
(3)颈椎、胸椎、腹腔CT示颈椎椎旁软组织广泛积气；双胸腔积液伴有胸腔积气,右肺压缩30%,双中下肺挫伤表现；左肾巨大结石,右肾囊肿,脾挫裂伤；L3椎体压缩性骨折。
专科检查
无
诊断
诊断
1.闭合性脑挫裂伤
2.全身多处骨折
3.外伤性血气胸
4.脾挫裂伤
5.左肾结石,右肾囊肿
6.L3椎体陈旧性骨折
修正诊断
脑外伤后精神障碍
鉴别诊断
无
治疗过程
诊疗思维
结合病史, 严密监测瞳孔、神志、生命体征变化，给予抗感染、止血、脱水、营养脑细胞等综合治疗。预防及对症处理脑外伤后出现的精神症状。
治疗
严密监测瞳孔、神志、生命体征,给予持续吸氧,心电监护,留置尿管并记录出入量及抗感染、止血、脱水、营养脑细胞等综合治疗；入院7日后患者出现烦躁不安、神志不清、对答不切题,经成都市第四人民医院精神科医生会诊确诊为“脑外伤后精神障碍”,给予氟哌啶醇5mg肌注,但患者仍躁动、谵妄,1小时后再予氟哌啶醇15mg加入5% GS 250ml中静滴,随后患者出现药物性呼吸抑制,经予呼吸兴奋剂、吸氧、吸痰等处理无好转,转入四川省人民医院继续治疗。
病情转归
5个月后随访，患者已恢复工作，无后遗症。
讨论与点评
创伤性精神障碍发病率：
颅脑损伤常引起大脑严重受损,多伴有不同程度的精神症状,如行为异常及记忆、意识、情感、智能障碍；颅脑损伤所致精神障碍约占头部创伤的2.8%～14.8%,而损伤部位越广泛、程度越重,越易引起精神障碍。本例既有颅脑损伤又合并胸腔、腹腔脏器损伤及全身多处骨折,治疗过程中又并发应激性溃疡、肺部感染,病情相对复杂严重,因而创伤性精神障碍诊断成立。
创伤性精神障碍的发病机制：
创伤性精神障碍的发病机制目前尚不十分清楚。有学者认为是由于脑组织受损致功能缺失引起精神障碍,在急性期系脑干网状结构受累和大脑皮质弥漫性抑制所致；慢性期则系大脑神经细胞坏死、结缔组织和胶质细胞增生,形成瘢痕、囊肿、粘连、积液或脑细胞萎缩引起,最终导致大脑功能障碍；发生在额叶、颞叶、边缘系统、胼胝体等部位的脑损伤,更易出现精神症状,而且脑损伤的严重程度与精神障碍的发生及程度呈正相关。
治疗和预后：
颅脑损伤所致精神障碍的治疗,必须强调综合疗法:(1)首要的是积极治疗原发病,以便控制和缓解创伤性精神障碍；(2)予抗精神病药物,对躁狂状态者要配合应用抗精神病药物如奋乃静、氟哌定醇及抗躁狂药物碳酸锂、丙戊酸钠等；(3)应用神经营养剂及血管扩张药物,以促进受损大脑的功能恢复；(4)加强心理治疗,避免精神刺激,要给予必要的心理暗示和适当的引导启发,以消除患者的恐惧、慌张心理,使其获得最佳的心理状态；(5)要有强烈的责任心和同情心,医生要积极与患者及家属沟通交流,以取得患者及家属的信任,要严密观察病情变化,积极处理,预防并发症的发生,尤其在处理多发伤和严重创伤时更应注意；(6)在病情和条件许可的情况下,应尽早行高压氧治疗。一般认为脑部创伤后,急性精神障碍持续时间越短,其预后越好,患者多在几小时至几天内恢复；而在脑震荡、脑部创伤后出现的慢性精神障碍则持续时间较长,预后也相对差,如脑挫裂伤、脑内血肿所致的精神障碍,患者不仅精神症状严重,而且也常残留不可逆的人格改变和智能低下,社会功能明显下降。
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