1、所有房颤病人都要抗凝吗? 这显然不是这样的,房颤它是根据咱们这个CHA2DS2-AVSc评分,那么如果是0分显然是不用抗凝的,如果是1分也是可抗可不抗,我估计在国内如果1分咱们肯定就不抗了,那么如果是2分,2分你还得算,如果是其中有1分是女性,那么女性那1分算不算还不好说,所以如果按说从指南上来讲,只要是2分,或者2分以上,都是要口服抗凝,那么在国内可能医疗风险也相对会高一些,那么这样的情况下,建议大家第一要看一下出血风险高不高,第二和患者和家属充分的沟通和协商,而且口服抗凝药是这样,如果咱们选择华法令的话还要跟病人去交待,它要去监测,它得有条件去监测,那如果没有条件监测,那么经济条件如果好的话,现在也可以选择这种达比加群。 2.风湿性心脏病导致的房颤应该怎样规范治疗,比如住院与出院之后的治疗? 风心病它是一个瓣膜病,瓣膜病的房颤,它和我们刚才说的这个,就是CHA2DS2-AVSc评分是不适合的,我们刚才说的抗凝参考的这个评分,它是指的非瓣膜病性的房颤,如果是风心病这种瓣膜病的房颤,其实根本不用采用这个评分,按说如果是风心病二尖瓣狭窄的房颤,就应该都要抗凝,抗凝治疗就是它的一个,首先就规范了抗凝INR应该是2到3,然后另外其它,比如说室率控制,室率控制其实还是一样的,首选的还是β受体阻滞剂,但是对于风心病的病人,可以同时比如说联合地高辛,根据你的情况,然后对于风心病的房颤,其实一般没有去考虑节律维持的这种可能性,因为它的房颤复发的风险是极高的,所以对于这样的病人房颤的治疗就是抗凝和这个室率的控制,相对比较简单,然后本身还要再参考它瓣膜的情况,比如风心病本身,它到底是哪一瓣受累,是轻还是重,是通过这种非手术的心衰治疗,还是说需要去手术治疗,那这个就得具体去看它瓣膜的情况再说,房颤治疗比较简单。 3.无症状的房颤需要处理吗?此外,缺血性心脏病如何降脂? 首先咱们有没有症状去处理,指的是节律还是室率的控制是针对病人的症状,那么如果是抗凝,是不管它有没有症状的,都是要根据病人血栓栓塞的风险,评估了风险之后,如果是我们刚才说的,非瓣膜病的防范,就是CHA2DS2-AVSc评分够两分的,那么叫抗凝治疗,那这个跟症状一点关系没有,如果是瓣膜病,那就更得抗凝,因为这样的病人,血栓栓塞的风险很高,那么至于说这个室率还是节律控制,这个是参考病人的症状的,如果是没有症状的病人咱们要看,它是一般来讲,估计没有症状的房颤,往往都是这种持续房颤,因为振发房颤它忽快忽慢,病人可能一般都会有些感觉,如果像您说的,一点症状没有了,十有八九是个持续房颤,那我们看一下它的室率到底有多快,比如说就是一个七、八十次的室率非常好的,那咱们不需要去控制人家的室率,但是如果像我们这个病人,其实他也没有症状,他150的室率,这个不管是不行的,这样150跳上一年的话,这个病人会出心脏扩大,收缩功能减低。 然后缺血性心脏病如何降脂,那这是属于冠心病的范畴,那这样的降脂看您怎么去参考,因为缺血性心脏病它也是冠心病,都是二级预防,那么降脂的选择显然是他汀治疗,这个目前还是一线的,没有什么可商量的,那么最早就是2011年欧洲的指南,咱们是按照说要到这个靶目标,比如说1.8,那么现在又美国新出的这个指南,又有另一个说法,就是强效、中效和弱效,那么对于这种冠心病的,那毫无疑问也是一个强效他汀,但是因为美国指南,国内现在对它的这个说法,都是用(RCT)的证据,而这些大规模的这种随机对照研究,又不纳入咱们中国,或者亚裔的人群,所以可能国内对于美国的这个最新的指南,认同度不是特别高,那我们折中一下来算,就可以选择一个类似于强效、半强效,比如说立普妥,老外说是40毫克,我们可能就20毫克,或者10毫克的这种瑞托伐他丁,然后基本上也做到偏强效,但是又不是说强效到国内的接受不了,那么我们还是以看低密度脂蛋白胆固醇,当然是希望降脂还是能够达标最好,所以现在可能国内还是,就是折中了一下,就是还在参考,可能以前我们所谓的分层降脂,降脂达标,那么对于这个美国的新指南,我们可能还要再过一段时间再看看后面,因为这个它其实做的这个东西,确实我们亚洲人群用的少,那它用的这些强效他丁剂量会非常大,那么国内可能更多的是对于他汀的安全性和医疗风险的关注,所以目前估计还是会按以前所谓分层降脂,降脂达标的这个做法去做。 4.地高辛在心衰治疗中的地位? 地高辛现在在心衰的治疗中地位是极其低下的,因为我们刚才也说到,就是早年间我们心衰治疗,其实特别看重地高辛,觉得这是一个强心药,但是现在这些年,我们看到慢心衰的治疗,主要就是以前我们简单的说叫金三角,就是ACEI/ARB,β受体阻滞剂,和这个全功能受体的拮抗剂,我们看这几个药都有一个共性,就是这个RAAS系统的一个阻断剂,换句话说,它刚刚好跟以前我们认为的强心相反,它是不让心脏收缩的那么强,很多都是负性肌力的药物,为什么这样?是因为我们发现心脏在不停的代偿,它只会加速心脏的这种小的炎症,这种慢性的不良的重构,会让心脏越来越大,心脏扩大,收缩功能越来越差,所以我们现在其实不再讲究说强心,我们现在更多的讲究是阻断这种不良的重构,阻断这种不适当的代偿,我们用的都是一些RASS阻断剂和β受体阻滞剂这样的药物。 然后像地高辛,第一从这个机制上,其实它也不可能让一个不会收缩的心脏去真正的强心,它是很难做得到的,但是地高辛它有它的好处,它的好处在于哪?它有类似于激活迷走神经张力的这么一个作用,所以它会让心衰的病人心律变慢,而又不是像β受体阻滞剂那样,在急性期,如果咱们比如心衰急性期,用大剂量的β受体阻滞剂肯定不现实,第一它负性肌力,第二如果这样的话,你生生的把他的代偿阻断,在急性期的时候,病人肯定是心衰加重,而地高辛在这个时候的优势就非常凸显,那么它第一不会说有这种复性激励作用,第二它可以让迷走的张力提高,让病人在快速的这种急性心衰的心率特别快的情况下,能让心率稳定下来,所以它能改善这种心衰的症状,那么所以现在地高辛的地位,更多就是第一改善心衰的症状,那么减少住院率,但是它确实没有做出来说它能够改善心衰病人愈后的作用,那么我刚才在这个病例里也放了一个,就是现在正在开展的一个,大规模的一个随机对照研究,是在做这个地高辛,对于心衰病人,到底有没有愈后获益的这么一个实验,但是我们这个实验的结果,我们还要拭目以待,但至少目前地高辛的地位是很低的,那么就只是一个环节症状和减少住院率,那么肯定不是一个一线的治疗。 5.对于房颤患者,安体舒通能长期维持使用吗? 如果是一个纯粹的房颤,是不讲究要用这个药,换句话说没有指征要用这个安体舒通,我们这个药应该用在有心衰,而且是射血分数减低的心衰的病人,或者说比如说前壁心梗,心梗后射血分数低,有糖尿病,就是它也有很多的指征,而单纯的房颤它是不会说去使用这个药物,因为这个药本身和房颤应该没有什么太直接的关系。
6.阿司匹林对于房颤抗凝有没有疗效?
这个我专门也看过一些文献,是这样,就是我们看到阿司匹林它对房颤的抗凝,不能说一点作用都没有,它做过一些研究,比如说阿司匹林,阿司匹林,阿司匹林加玻利维和华法令,这三种组合的对比,其实阿司匹林如果比不用的话,确实是能够减少一部分这种血栓栓塞,或者卒中的风险的,但是如果你用阿司匹林和华法令去对比,显然它这个阻止,或者说预防血栓栓塞,或者卒中风险的这个作用会非常低下,但是不是一点作用都没有,所以指南当中对阿司匹林的说法就是,我们看到在中间欧洲这个指南修改的时候,一度就说认为如果抗不抗都行,索性就不抗了,又没有阿司匹林什么事,换句话说,阿司匹林的地位会非常低。
但我们看到2014年美国的指南,里面对于一分可抗可不抗的病人,它还是提倡说,如果说既可以抗凝,也可以不抗凝,可以用阿司匹林,也可以用华法令,所以阿司匹林它应该说有一点小作用,但是作用不强,不能够完全的阻断这种血栓栓塞,或者卒中的风险,但是比不用会稍微降低一些风险,所以对于这种一分的,或者说我们觉得这种血栓栓塞风险比较低,出血风险又比较高的病人,你又不放心让他完全不用,其实阿司匹林可能在国内,大家还是会选,说在这种情况下用阿司匹林,或者说明明是两分,或者两分以上,应该口服抗凝药的,但是病人或者家属,就是不能够接受,那么这个情况下,如果你充分的沟通和协商之后,也可以采用阿司匹林,至少它比不用还是能够减少一些血栓栓塞的风险的,但是其实我们也要注意到,阿司匹林它的出血风险也并不低,所以可能在使用上,也并不是说大家就首选说一定要用阿司匹林,还是按照这个指南。
7.房颤患者什么时间射频消融?
这个问题就问的稍微的有一些含糊,不知道您指的这个什么时间是说房颤发生了多久吗?如果是这样的话,咱们一般不是按说什么时间做,咱们更多的是按说,比如病人他如果是一个症状性的房颤,症状比较重,那么它当然可以,而且是一个振发房颤,这个时候肯定是首选射频消融,不在于它的发病时间的长久,但是如果这个病人是一个持续的房颤,时间很长了,我们可能就不考虑去消融了,因为这样的话消融以后复发风险很大。
8.肥厚梗阻性性心疾病,合并心衰,怎么用药?
如果它到了晚期,出现了心衰症状之后,我估计您这个问题是想问说,因为肥厚梗阻心肌病按说是不可以用一些,比如说利尿剂、正性肌力药物,因为它是梗阻性的,但是如果这个病人已经出现了这种收缩性的心衰,或者瘀血性的心衰,充血性的心衰,这样的症状的时候,其实到这个时候是可以适当的使用利尿剂,但是一般像地高辛这样的病人当中,我们是不建议说一定要使用的,其它的药应该和慢心衰的治疗没有什么太多的区别。
9.房颤常规用地高辛出现呼吸困难停地高辛后用何药?
如果是个房颤的病人,理论上来讲用了地高辛,地高辛本身不直接导致呼吸困难,所以您这个呼吸困难的情况可能要做一个分析,到底说是地高辛用出来的呼吸困难,还是说这个病人有别的问题,比如说心衰加重,或者说它有其它的问题导致的呼吸困难,可能咱们不能直接就认为说是地高辛造成的,那么如果房颤,其实我们刚才也说到,它首选的室率控制的药物,本身也不是地高辛,其实首选的肯定是β受体阻滞剂,或者是非二氢吡啶类的CCB,所以您可以再考虑换用这个药物。
10.临床考虑心衰但心脏彩超检查不符能否按照心衰处理?
这个问题也是以前我经常给别人解释的一个问题,就是心律衰竭它是一个临床综合征,它不要求说心脏彩超一定有问题,换句话说射血分数完全正常的人,心脏结构和功能完全正常的人,一样可以出现心衰,比如说甲亢,所谓甲亢心,其实在彩超上未必有什么严重的结构,或者功能的异常,或者是一个突然出现了一个比较重度的贫血,血色素3克,或者是那种大的动静脉瘘,刚做完漏,他可能马上就出现心衰,这种类似于高代谢,或者高负荷,因为心衰它其实是一个临床的综合征,你只要后负荷,超过了咱们的代偿,或者前负荷超过了咱们的代偿,都可以出现这种心律衰竭,并不是说人家心脏的结构,或者功能一定有问题,换句话说一个健康人,如果你一定非得给他大量的快速输液,或者说你用一种起搏的方式,用快速起搏,比如说咱们一个正常的人,它犯了室上速200次,甚至200多次,或者是那种特发室速,它完全可以出现心衰,那是因为他的心率太快了,超过了这个病人的代偿,舒张期太短了,所以他会出现这种心律衰竭的表现,那这样的病人都可以诊断心衰,但其实你去做彩超,他们其实都可以是正常的。
11.心衰患者,长期服用ACEI,康析,螺内酯及呋塞米,在什么时间停螺内酯及呋塞米?
这个问题是这样,就是呋塞米和螺旋内酯,首先咱们把这两个药得分开,就很多人会认为螺旋内酯是一个利尿剂,那是以前的说法。比如说以前我记得我上学的时候,肝硬化的时候就这两个配着用,是作为这个利尿剂来用的,但是现在的螺旋内酯在我们的新内科,它的地位是不一样的,它在慢心衰的地位上是基本上已经接近,或者等同于ACEI和康欣,或者说ACEI和β受体阻滞剂,金三角有它一个,所以如果是一个射血分数减低的心衰,我们这个射血分数一般是40%到45%以下,可能还是40%多一些,因为临床实验用的这个入组的标准都是用的40%,所以它证明了在射血分数小于40%以下的病人,如果长期的使用螺旋内酯,可以延缓病人的这个左心的不良重构。
它还有很多别的作用,比如说抗炎的作用,可以抑制RAAS系统的激活,所以它的作用很高,现在根本已经不是一个简单的利尿剂,也不当一个简单的利尿剂来使,所以它是,就像你不停ACEI和康欣一样,你也不应该对一个射血分数减低的心衰病人来停用螺旋内酯,它是一个长期要用的药,而呋塞米就不一样,它是一个利尿剂,当这个病人比如说水复合已经就没有了,然后他经过平时你可能也嘱咐他适当的限水,然后这个病人身上完全没有水复合,一般情况下非常好,心功能可能一级二级,这样的情况你完全可以试着减停利尿剂,然后但是减停之后,可能你要关注,比如病人如果发现体重又涨了,这个水肿又出现了,或者说有一些,比如说上涨以后的诱因,心衰又加重了,这个时候咱们再加上去,这个速尿的停用,就完全是临床判断,随时都可以停,或者减,或者加。
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