1、所有房颤病人都要抗凝吗？ 这显然不是这样的，房颤它是根据咱们这个CHA2DS2-AVSc评分，那么如果是0分显然是不用抗凝的，如果是1分也是可抗可不抗，我估计在国内如果1分咱们肯定就不抗了，那么如果是2分，2分你还得算，如果是其中有1分是女性，那么女性那1分算不算还不好说，所以如果按说从指南上来讲，只要是2分，或者2分以上，都是要口服抗凝，那么在国内可能医疗风险也相对会高一些，那么这样的情况下，建议大家第一要看一下出血风险高不高，第二和患者和家属充分的沟通和协商，而且口服抗凝药是这样，如果咱们选择华法令的话还要跟病人去交待，它要去监测，它得有条件去监测，那如果没有条件监测，那么经济条件如果好的话，现在也可以选择这种达比加群。 2.风湿性心脏病导致的房颤应该怎样规范治疗，比如住院与出院之后的治疗？ 风心病它是一个瓣膜病，瓣膜病的房颤，它和我们刚才说的这个，就是CHA2DS2-AVSc评分是不适合的，我们刚才说的抗凝参考的这个评分，它是指的非瓣膜病性的房颤，如果是风心病这种瓣膜病的房颤，其实根本不用采用这个评分，按说如果是风心病二尖瓣狭窄的房颤，就应该都要抗凝，抗凝治疗就是它的一个，首先就规范了抗凝INR应该是2到3，然后另外其它，比如说室率控制，室率控制其实还是一样的，首选的还是β受体阻滞剂，但是对于风心病的病人，可以同时比如说联合地高辛，根据你的情况，然后对于风心病的房颤，其实一般没有去考虑节律维持的这种可能性，因为它的房颤复发的风险是极高的，所以对于这样的病人房颤的治疗就是抗凝和这个室率的控制，相对比较简单，然后本身还要再参考它瓣膜的情况，比如风心病本身，它到底是哪一瓣受累，是轻还是重，是通过这种非手术的心衰治疗，还是说需要去手术治疗，那这个就得具体去看它瓣膜的情况再说，房颤治疗比较简单。 3.无症状的房颤需要处理吗？此外，缺血性心脏病如何降脂？ 首先咱们有没有症状去处理，指的是节律还是室率的控制是针对病人的症状，那么如果是抗凝，是不管它有没有症状的，都是要根据病人血栓栓塞的风险，评估了风险之后，如果是我们刚才说的，非瓣膜病的防范，就是CHA2DS2-AVSc评分够两分的，那么叫抗凝治疗，那这个跟症状一点关系没有，如果是瓣膜病，那就更得抗凝，因为这样的病人，血栓栓塞的风险很高，那么至于说这个室率还是节律控制，这个是参考病人的症状的，如果是没有症状的病人咱们要看，它是一般来讲，估计没有症状的房颤，往往都是这种持续房颤，因为振发房颤它忽快忽慢，病人可能一般都会有些感觉，如果像您说的，一点症状没有了，十有八九是个持续房颤，那我们看一下它的室率到底有多快，比如说就是一个七、八十次的室率非常好的，那咱们不需要去控制人家的室率，但是如果像我们这个病人，其实他也没有症状，他150的室率，这个不管是不行的，这样150跳上一年的话，这个病人会出心脏扩大，收缩功能减低。 然后缺血性心脏病如何降脂，那这是属于冠心病的范畴，那这样的降脂看您怎么去参考，因为缺血性心脏病它也是冠心病，都是二级预防，那么降脂的选择显然是他汀治疗，这个目前还是一线的，没有什么可商量的，那么最早就是2011年欧洲的指南，咱们是按照说要到这个靶目标，比如说1.8，那么现在又美国新出的这个指南，又有另一个说法，就是强效、中效和弱效，那么对于这种冠心病的，那毫无疑问也是一个强效他汀，但是因为美国指南，国内现在对它的这个说法，都是用（RCT）的证据，而这些大规模的这种随机对照研究，又不纳入咱们中国，或者亚裔的人群，所以可能国内对于美国的这个最新的指南，认同度不是特别高，那我们折中一下来算，就可以选择一个类似于强效、半强效，比如说立普妥，老外说是40毫克，我们可能就20毫克，或者10毫克的这种瑞托伐他丁，然后基本上也做到偏强效，但是又不是说强效到国内的接受不了，那么我们还是以看低密度脂蛋白胆固醇，当然是希望降脂还是能够达标最好，所以现在可能国内还是，就是折中了一下，就是还在参考，可能以前我们所谓的分层降脂，降脂达标，那么对于这个美国的新指南，我们可能还要再过一段时间再看看后面，因为这个它其实做的这个东西，确实我们亚洲人群用的少，那它用的这些强效他丁剂量会非常大，那么国内可能更多的是对于他汀的安全性和医疗风险的关注，所以目前估计还是会按以前所谓分层降脂，降脂达标的这个做法去做。 4.地高辛在心衰治疗中的地位？ 地高辛现在在心衰的治疗中地位是极其低下的，因为我们刚才也说到，就是早年间我们心衰治疗，其实特别看重地高辛，觉得这是一个强心药，但是现在这些年，我们看到慢心衰的治疗，主要就是以前我们简单的说叫金三角，就是ACEI/ARB，β受体阻滞剂，和这个全功能受体的拮抗剂，我们看这几个药都有一个共性，就是这个RAAS系统的一个阻断剂，换句话说，它刚刚好跟以前我们认为的强心相反，它是不让心脏收缩的那么强，很多都是负性肌力的药物，为什么这样？是因为我们发现心脏在不停的代偿，它只会加速心脏的这种小的炎症，这种慢性的不良的重构，会让心脏越来越大，心脏扩大，收缩功能越来越差，所以我们现在其实不再讲究说强心，我们现在更多的讲究是阻断这种不良的重构，阻断这种不适当的代偿，我们用的都是一些RASS阻断剂和β受体阻滞剂这样的药物。 然后像地高辛，第一从这个机制上，其实它也不可能让一个不会收缩的心脏去真正的强心，它是很难做得到的，但是地高辛它有它的好处，它的好处在于哪？它有类似于激活迷走神经张力的这么一个作用，所以它会让心衰的病人心律变慢，而又不是像β受体阻滞剂那样，在急性期，如果咱们比如心衰急性期，用大剂量的β受体阻滞剂肯定不现实，第一它负性肌力，第二如果这样的话，你生生的把他的代偿阻断，在急性期的时候，病人肯定是心衰加重，而地高辛在这个时候的优势就非常凸显，那么它第一不会说有这种复性激励作用，第二它可以让迷走的张力提高，让病人在快速的这种急性心衰的心率特别快的情况下，能让心率稳定下来，所以它能改善这种心衰的症状，那么所以现在地高辛的地位，更多就是第一改善心衰的症状，那么减少住院率，但是它确实没有做出来说它能够改善心衰病人愈后的作用，那么我刚才在这个病例里也放了一个，就是现在正在开展的一个，大规模的一个随机对照研究，是在做这个地高辛，对于心衰病人，到底有没有愈后获益的这么一个实验，但是我们这个实验的结果，我们还要拭目以待，但至少目前地高辛的地位是很低的，那么就只是一个环节症状和减少住院率，那么肯定不是一个一线的治疗。 5.对于房颤患者，安体舒通能长期维持使用吗？ 如果是一个纯粹的房颤，是不讲究要用这个药，换句话说没有指征要用这个安体舒通，我们这个药应该用在有心衰，而且是射血分数减低的心衰的病人，或者说比如说前壁心梗，心梗后射血分数低，有糖尿病，就是它也有很多的指征，而单纯的房颤它是不会说去使用这个药物，因为这个药本身和房颤应该没有什么太直接的关系。
6.阿司匹林对于房颤抗凝有没有疗效？
这个我专门也看过一些文献，是这样，就是我们看到阿司匹林它对房颤的抗凝，不能说一点作用都没有，它做过一些研究，比如说阿司匹林，阿司匹林，阿司匹林加玻利维和华法令，这三种组合的对比，其实阿司匹林如果比不用的话，确实是能够减少一部分这种血栓栓塞，或者卒中的风险的，但是如果你用阿司匹林和华法令去对比，显然它这个阻止，或者说预防血栓栓塞，或者卒中风险的这个作用会非常低下，但是不是一点作用都没有，所以指南当中对阿司匹林的说法就是，我们看到在中间欧洲这个指南修改的时候，一度就说认为如果抗不抗都行，索性就不抗了，又没有阿司匹林什么事，换句话说，阿司匹林的地位会非常低。
但我们看到2014年美国的指南，里面对于一分可抗可不抗的病人，它还是提倡说，如果说既可以抗凝，也可以不抗凝，可以用阿司匹林，也可以用华法令，所以阿司匹林它应该说有一点小作用，但是作用不强，不能够完全的阻断这种血栓栓塞，或者卒中的风险，但是比不用会稍微降低一些风险，所以对于这种一分的，或者说我们觉得这种血栓栓塞风险比较低，出血风险又比较高的病人，你又不放心让他完全不用，其实阿司匹林可能在国内，大家还是会选，说在这种情况下用阿司匹林，或者说明明是两分，或者两分以上，应该口服抗凝药的，但是病人或者家属，就是不能够接受，那么这个情况下，如果你充分的沟通和协商之后，也可以采用阿司匹林，至少它比不用还是能够减少一些血栓栓塞的风险的，但是其实我们也要注意到，阿司匹林它的出血风险也并不低，所以可能在使用上，也并不是说大家就首选说一定要用阿司匹林，还是按照这个指南。
7.房颤患者什么时间射频消融？
这个问题就问的稍微的有一些含糊，不知道您指的这个什么时间是说房颤发生了多久吗？如果是这样的话，咱们一般不是按说什么时间做，咱们更多的是按说，比如病人他如果是一个症状性的房颤，症状比较重，那么它当然可以，而且是一个振发房颤，这个时候肯定是首选射频消融，不在于它的发病时间的长久，但是如果这个病人是一个持续的房颤，时间很长了，我们可能就不考虑去消融了，因为这样的话消融以后复发风险很大。
8.肥厚梗阻性性心疾病，合并心衰，怎么用药？
如果它到了晚期，出现了心衰症状之后，我估计您这个问题是想问说，因为肥厚梗阻心肌病按说是不可以用一些，比如说利尿剂、正性肌力药物，因为它是梗阻性的，但是如果这个病人已经出现了这种收缩性的心衰，或者瘀血性的心衰，充血性的心衰，这样的症状的时候，其实到这个时候是可以适当的使用利尿剂，但是一般像地高辛这样的病人当中，我们是不建议说一定要使用的，其它的药应该和慢心衰的治疗没有什么太多的区别。
9.房颤常规用地高辛出现呼吸困难停地高辛后用何药？
如果是个房颤的病人，理论上来讲用了地高辛，地高辛本身不直接导致呼吸困难，所以您这个呼吸困难的情况可能要做一个分析，到底说是地高辛用出来的呼吸困难，还是说这个病人有别的问题，比如说心衰加重，或者说它有其它的问题导致的呼吸困难，可能咱们不能直接就认为说是地高辛造成的，那么如果房颤，其实我们刚才也说到，它首选的室率控制的药物，本身也不是地高辛，其实首选的肯定是β受体阻滞剂，或者是非二氢吡啶类的CCB，所以您可以再考虑换用这个药物。
10.临床考虑心衰但心脏彩超检查不符能否按照心衰处理？
这个问题也是以前我经常给别人解释的一个问题，就是心律衰竭它是一个临床综合征，它不要求说心脏彩超一定有问题，换句话说射血分数完全正常的人，心脏结构和功能完全正常的人，一样可以出现心衰，比如说甲亢，所谓甲亢心，其实在彩超上未必有什么严重的结构，或者功能的异常，或者是一个突然出现了一个比较重度的贫血，血色素3克，或者是那种大的动静脉瘘，刚做完漏，他可能马上就出现心衰，这种类似于高代谢，或者高负荷，因为心衰它其实是一个临床的综合征，你只要后负荷，超过了咱们的代偿，或者前负荷超过了咱们的代偿，都可以出现这种心律衰竭，并不是说人家心脏的结构，或者功能一定有问题，换句话说一个健康人，如果你一定非得给他大量的快速输液，或者说你用一种起搏的方式，用快速起搏，比如说咱们一个正常的人，它犯了室上速200次，甚至200多次，或者是那种特发室速，它完全可以出现心衰，那是因为他的心率太快了，超过了这个病人的代偿，舒张期太短了，所以他会出现这种心律衰竭的表现，那这样的病人都可以诊断心衰，但其实你去做彩超，他们其实都可以是正常的。
11.心衰患者，长期服用ACEI,康析，螺内酯及呋塞米，在什么时间停螺内酯及呋塞米？
这个问题是这样，就是呋塞米和螺旋内酯，首先咱们把这两个药得分开，就很多人会认为螺旋内酯是一个利尿剂，那是以前的说法。比如说以前我记得我上学的时候，肝硬化的时候就这两个配着用，是作为这个利尿剂来用的，但是现在的螺旋内酯在我们的新内科，它的地位是不一样的，它在慢心衰的地位上是基本上已经接近，或者等同于ACEI和康欣，或者说ACEI和β受体阻滞剂，金三角有它一个，所以如果是一个射血分数减低的心衰，我们这个射血分数一般是40%到45%以下，可能还是40%多一些，因为临床实验用的这个入组的标准都是用的40%，所以它证明了在射血分数小于40%以下的病人，如果长期的使用螺旋内酯，可以延缓病人的这个左心的不良重构。
它还有很多别的作用，比如说抗炎的作用，可以抑制RAAS系统的激活，所以它的作用很高，现在根本已经不是一个简单的利尿剂，也不当一个简单的利尿剂来使，所以它是，就像你不停ACEI和康欣一样，你也不应该对一个射血分数减低的心衰病人来停用螺旋内酯，它是一个长期要用的药，而呋塞米就不一样，它是一个利尿剂，当这个病人比如说水复合已经就没有了，然后他经过平时你可能也嘱咐他适当的限水，然后这个病人身上完全没有水复合，一般情况下非常好，心功能可能一级二级，这样的情况你完全可以试着减停利尿剂，然后但是减停之后，可能你要关注，比如病人如果发现体重又涨了，这个水肿又出现了，或者说有一些，比如说上涨以后的诱因，心衰又加重了，这个时候咱们再加上去，这个速尿的停用，就完全是临床判断，随时都可以停，或者减，或者加。
联系客服
