作者：张新超
作者单位：北急诊科
人的素质是指人的基本品质结构，包括思想、知识、身体、心理品质等，是人的知识技能、行为习惯、文化涵养等内容的综合。医学是一门实践性非常强的生命科学，它所服务的直接对象是人，人的生命不可复制；而急诊医学的突出特点之一在于其时间依赖性，即在最短的时间、用最少的资料、采取最快捷有效的方法救助患者的生命。因此，能承担此使命的急诊医生定当具备以下素质。
医疗卫生行业既是最注重职业操守、最注重精湛技术的行业，也是受人尊重、令人崇敬的神圣职业。以孙思邈“大医精诚”为代表的传统医学思想、以希波克拉底誓言为代表的西方医学道德标准以及以白求恩为代表的革命人道主义精神，三者共同组成了我国医疗卫生职业精神。当今，要大力弘扬职业精神，急诊医生就更要有高度的责任感和博大的仁爱心，尊重生命、救死扶伤、精益求精。
必须加强理论知识学习，熟练掌握操作技术，努力提高业务水平。多看、多做、多思考，理论与实践相结合，以严格要求、严密方法、严肃态度，即“三严”，夯实基础知识、基本理论、基本技能，即“三基”。海不择细流，故能成其大；山不拒细壤，方能就其高，由此可见，打好坚实的医学基础尤其重要。然而，随着现代医学技术尤其是辅助检查或诊断技术的广泛应用，一些年轻医生主观上对“三基”的意义认识不足，自然就忽视了“三基”的学习和实践。在此，本文通过以下几个临床病例的诊治重点阐述“三基”的必要性和重要性，以期能唤起年轻的同道对此问题及其认识上的共鸣。
综观整个医疗过程，如果主管医生在患者只是发热时没有全面考虑可能的潜在病情，没有进行相应的体检去发现可疑的蛛丝马迹还可以理解的话，那么在并发多发性脑梗死后依然未能对其潜在的病理与病理生理状态进行重新评估，而只是交由神经专科处理，则着实突显了对基础知识与基本理论的乏知。因为对于一个发热患者而言，若无明确可解释的原因，而又出现了动脉栓塞的表现，就应该意识到是否有感染性心内膜炎的存在，此时应当抽血培养、严密听诊心音变化情况，以及心脏超声检查等。遗憾的是，不仅是由于相应的基本知识缺乏而导致对提示病情变化的认知不足，而且由于我们对此间可能出现的一些有价值的征象视而不见，如毛细血管搏动征、枪击音、心脏舒张期杂音等，致使临床思维受到很大的局限。试想，如果医生的三基训练扎实，能在患者病情变化的第一时间作出合理的判断，如果能及时捕捉到有意义的临床体征，患者的基本病情及其变化应当是能被医生所及时掌控的。
这种类似的或针对快速心律失常给予抗心律失常药物、或针对低血压给予多巴胺等血管活性药物的临床情况并非少见，而所以如此也是与医生对其基本的病理生理认识不够有关。在诸多病理情况下，HR增快往往是机体交感神经兴奋、代偿性增加心排量的反应，如果对机体这种代偿作用认识不足，而如本例所示过多考虑心动过速的不良影响进而过于关注心率控制则可能是有害的，其结果只能是破坏机体为应急所建立的短期“平衡”状态。相反，如果我们熟知，提高每博心输出量（SV）是改善每分心输出量（CO）的主要途径，SV取决于前负荷、后负荷与心肌收缩性，根据Frank-Starling定律，通过适当地补充容量即调节前负荷使心室适度扩张，以期使心室肌小节能在最适初长发挥增强收缩力的效应是合理的。此外，若只是使用血管收缩药物，固然有可能改善外周阻力，但心脏却是在缺乏适当前负荷的情况下难以发挥理想的搏血功能，也或是往往会以增加心脏后负荷为代价。不难理解，只有适量的心室容量才能发挥心肌收缩力增强的效应，因此在稳定循环的治疗方面应首先调节前负荷。
首诊医生受所谓的“转移性右下腹痛”症状学特点影响，先入为主，体检时仅关注了“麦氏”点的压痛与反跳痛，便简单地诊断为急性阑尾炎拟手术治疗，而忽视了全腹肌紧张的事实，同时也忽略了一个基本的体检征象——肺肝浊音界消失。其实，该病例的急腹症表现并不复杂，“转移性右下腹痛”也并非急性阑尾炎所特有，只要我们从“三基”着手，从规范的腹部查体过程中获取尽可能多的临床资料，再辅助腹部X线检查发现膈下游离气体，结合既往病史，最后确诊消化性溃疡穿孔是不难的。
此外，还需要说明一点，对于危重症患者的各种监测也只是传统观察和检查手段的延伸和补充，不能取代传统方法，后者有时更重要。例如，心脏瓣膜病变的存在可以改变对血流动力学某些参数的解释；气胸的存在可以使休克难于复苏。这些问题生理监测是难以发现的，然而却很容易被详细的物理检查所揭示。
类似的实例很多，限于篇幅不展开讨论，希望我们的青年同道能从中体味出个中含义，不断学习、不断实践、不断积累经验，唯此，我们才有可能在业务素质方面有整体上的提高。
急诊工作既是脑力劳动又是体力劳动，强度高、压力大，既要做好医疗服务，同时要处理各种各样的非医疗问题甚至是一些难以解决的社会性问题，要胜任这样复杂而繁重的工作，除必须要有健康的身体做基础保障外，还要时时保持乐观的心态、豁达的胸怀、积极向上的精神去面对和化解工作中可能遇到的“不公正”问题，增进医护、医患交流，建立阳光、和谐的医护、医患关系。
此外，急诊医生还要具备以下几种能力。
◆ 驾驭复杂情况的能力：急诊患者的病情或单纯、或复杂、或轻微、或危重，但都很“急”，尤其是患者亲友内心的急切程度更为突出。急诊医生应当能在各种纷杂的情况中，具备驾驭复杂事物的能力，要能够在“救命治病”是重要原则指导下，首先解决患者的主要问题或是问题的主要方面，针对危及生命的或可能危及生命的病理生理状况进行积极处理，在稳定各项生命征象的前提下，从主要症状或体征入手，分析、探讨疾病诊断，完成后续处理。
◆ 亲和的沟通能力：由于急诊工作特殊的时效性特征，既要求医生在工作中与上、下级医生，护理人员等进行良好的沟通，同时更要求医生在目前医疗服务中确实存在医患沟通不畅的情况下，不断提高自己的谈吐应对能力，以“急患者之所急，想患者之所想”的人文关怀态度优化沟通效果。若是在语言交流中缺乏思想情感，忽视语言交际的艺术性、规范性和科学性，淡视患者语言中传达的信息，都将可能成为医患关系紧张甚至医疗纠纷的直接原因。
◆ 团结协作的能力：“三分医、七分养（护理）”已然把医疗护理工作的整体性表露得十分充分，任何医疗行为都是个体所难以完成的，团队精神和协作能力是急诊医生的基本要求之一。
◆ 急诊医生还应具有服务意识、法律意识和创新意识：医疗和服务本身就是无法分割的，只有端正服务态度、转变服务作风、规范服务行为才有满意的医疗，医疗服务的宗旨是“以患者为中心”，让患者满意。依法行医，既是维护患者最大利益的基本准则之一，也是保障医疗事业顺利进行、保护医护人员合法权益的必要手段。医学作为一门科学，历经了古代经验医学的奠基阶段和实验医学的初期发展阶段，20世纪以来开始进入现代医学的发展阶段。医学模式已从传统的病情观察转向理性的思维判断；从感性认识转变为理性认识；从经验转变到科学实践。尽管如此，关于生命的许多奥秘尚待揭晓，疾病的许多问题尚待阐明，这就要求我们必须具有创新精神和创新能力，去开拓未来，创造未来。
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