引用本文: 刘国印, 朱冬梅, 张勇, 等. 围手术期康复功能锻炼预防全髋关节置换术后隐性失血的效果研究 [J]. 中华外科杂志,2016,54( 4 ): 258-263.
股骨颈骨折是老年人最常见的一种严重创伤性疾病，随着人口老龄化的日益加快，其发生率不断上升[1,2,3,4]。为提高老年髋部骨折患者的生活质量，手术治疗成为大多数此类骨折的首选[5,6]。人工髋关节置换术是治疗此类患者最有效的方法，能达到缓解疼痛、矫正畸形、重建髋关节活动功能、改善生活质量的目的[6,7,8,9]。随着人工髋关节的广泛应用，关节置换术后的康复功能锻炼日益受到重视，精湛的手术技术只有结合完美的康复功能锻炼才能获得最佳效果。有研究结果表明，早期、及时、正确的康复功能锻炼对改善下肢血液循环及防止下肢深静脉血栓形成有帮助，同时还能缩短卧床时间、增强肌肉力量、改善骨代谢异常及废用导致的骨质疏松和骨萎缩、减少并发症发生、保持关节稳定并促进下肢功能恢复，从而使老年患者重新获得生活上的独立。
虽已证实全髋关节置换术后早期的康复锻炼对于缩短康复周期、消除关节肿胀、加快关节功能复原和巩固手术效果具有积极的促进作用，但目前关于关节置换围手术期康复功能锻炼与隐性失血之间的关系尚无文献报道。我们综合分析我院2010年1月至2015年5月收治的230例因股骨颈骨折行全髋关节置换术的老年患者入院时和术后第5天的血液学指标及围手术期康复功能锻炼方式，以明确围手术期康复功能锻炼对老年髋部骨折患者全髋关节置换术后隐性失血的影响，从而为改善患肢功能和降低隐性失血提供参考依据，也为其临床治疗提供指导意见。
资料与方法
一、研究对象
纳入标准：(1)新鲜初次老年股骨颈骨折患者(年龄>65岁)；(2)入院时和术后5 d常规行血清学检查；(3)有体重、身高记录；(4)24 h补液总量<2 000="" ml；(5)随访资料完整。排除标准：(1)受伤至入院时间="">24 h者；(2)患有严重肝肾疾病、免疫缺陷疾病、凝血功能障碍及其他血液系统疾病、慢性感染及严重心脑血管疾病者；(3)合并其他部位骨折者；(4)陈旧性骨折、再次骨折或病理性骨折者；(5)术前输血者；(6)资料收集不全者。
2010年1月至2015年5月我科共收治因股骨颈骨折行全髋关节置换术的患者392例，其中符合纳入和排除标准的患者230例，男性85例，女性145例，年龄67～87岁，平均(73.6±6.8)岁。
所有患者对治疗及试验方案知情同意，且获得解放军第八一医院伦理委员会的批准(批号：81YY－KYLL－15－01)。
二、评估内容
分别检测患者入院时和术后第5天的血液学指标，并计算隐性失血量[10,11,12]。
隐性失血量＝总失血量－显性失血量
总失血量＝理论失血总量＋输血量(输血量以输入1 U红细胞相当于200 ml全血计算)
显性失血量＝术中失血量＋术后出血量
按照平均隐性失血量占总失血量比例将患者分为低隐性失血量组和高隐性失血量组。应用Gross方程，根据血细胞比容(hematocrit，HCT)计算理论失血总量。
理论失血总量＝ BV×(HCT术前－HCT术后) / HCT平均
BV＝K1×H3＋K2×W＋K3
其中BV是患者的术前血容量(L)，H是身高(m)，W是体重(kg)；男性患者K1＝0.366 9，K2＝0.032 19，K3＝0.604 1；女性患者K1＝0.356 1，K2＝0.033 08，K3＝0.183 3。
三、治疗方法
(一)一般治疗
治疗前对有高血压病及冠状动脉粥样硬化性心脏病等合并症者进行积极治疗，并将血压控制在可耐受手术水平。对房颤、病态窦房结综合征及心、肺功能不全患者入院后请心内科、呼吸科及麻醉科协同会诊。应用重组人胰岛素分次皮下注射，依据末梢全血快速血糖监测结果，调整胰岛素用量，使糖尿病患者围手术期血糖尽快达标(空腹6.0～8.0 mmol/L，餐后2 h 8.0～10.0 mmol/L)，胰岛素应用最大日剂量为12～68 U。
所有手术均由同一组医师完成，均采用椎管内麻醉，均进行全髋关节置换术，均选用后外侧入路。所有患者均接受相同的围手术期治疗方案，术中常规预防性应用二代头孢抗生素，术后持续用24 h。术后常规留置负压引流管和导尿管，48 h内拔出引流管和导尿管。自入院之日起至术前12 h应用低分子肝素钠皮下注射(5 000 U/d)抗凝治疗，术后12 h继续应用，持续至术后7～10 d。术后第2天开始检查手术切口，术后2周拆线。术后均由同一组医师指导进行主动和(或)被动康复锻炼。
(二)康复治疗
术前对所有患者进行教育和指导，让患者对术后将要面临的疼痛程度和康复功能锻炼有充分的心理准备，增强患者对恢复髋部功能的信心。患者术后回到病房，立即将患肢放在海绵垫内，抬高患肢防止患肢内旋和足跟受压，并在两腿之间放置2个软枕，使患肢保持15°外展中立位，足尖向上。嘱患者平卧位时保持此种位置。充分使用多模式镇痛、超前镇痛的新理念和方法最大程度地减轻术后疼痛程度，让患者能够在术后早期即开始进行康复功能锻炼。进行康复功能锻炼时将引流管夹闭，以防引流液倒流而引起感染。
1．主动康复功能锻炼：
(1)术后麻醉清醒至术后2 d的康复功能锻炼：①股四头肌等长收缩运动(静力收缩运动)；②踝泵运动；③踝关节旋转运动；④臀肌收缩和外展练习。每个运动保持3～5 s，然后放松3～5 s，30～50次/组，3～5组/d。(2)术后3～5 d的康复功能锻炼：继续进行前一阶段的康复功能锻炼，并增加一些锻炼项目：①股四头肌等张收缩运动(直腿抬高运动)。②屈髋屈膝运动。③健足、双肘引体抬臀练习。④站立位抬腿运动。⑤站立位髋关节外展和后伸活动。以上项目每个运动保持3～5 s，然后放松3～5 s，30～50次/组，3～5组/d。⑥卧位－坐位－立位转移训练，坐位和立位30～50 s/次，3～5次/组，3～5组/d。⑦短距离步行锻炼，5～10 min/次，5～10次/d。
2．被动康复功能锻炼：
(1)入院后至术前、术后即刻开始至出院给患肢穿静脉曲张袜(长度从足部至大腿根部)；进行腓肠肌被动挤压运动5 min/次，每天6～8次。(2)术后麻醉清醒后开始持续使用间歇充气加压装置(intermittent pneumatic compression，IPC)2 h，入院后至术前、术后第1天起至出院，使用IPC时间为30 min/次，5次/d。(3)术后第2天拔出引流管后进行下肢关节持续被动活动(continuous passive motion，CPM)锻炼，同时辅助超声消肿治疗，锻炼时间为30 min/次，3～5次/d。CPM机的活动范围可随时调节并逐步增加。一般将CPM机开始的最大活动角度定为40°，此时髋关节活动范围为25°～45°，之后每日增加5°～10°。至术后1周左右，CPM机最大活动角度为90°，髋关节活动范围为25°～85°，之后可逐步停用CPM机，而以主动活动为主。
四、实验分组
根据患者术后康复功能锻炼的方式将患者分成4组：(1)少量主动康复功能锻炼组(A组)：专业康复医师指导下，患者不进行主动康复锻炼或进行的主动康复锻炼低于正常强度(每组康复运动所进行的强度和数量均未达标或进行正常强度的康复锻炼运动项目<所有康复锻炼项目的3>
五、统计学方法
所有数据用SPSS 18.0进行统计学处理，计量资料均以
结果
一、各组患者的一般资料
A组患者年龄68～87岁，平均(74.0±6.7)岁；B组年龄67～85岁，平均(72.9±7.1)岁；C组年龄67～82岁，平均(73.9±6.8)岁；D组年龄67～83岁，平均(73.7±7.2)岁。各组患者例数、平均年龄、致伤机制、术前合并症和术前住院时间的差异均无统计学意义(P值均> 0.05)(表1)。
二、隐性失血发生情况分析
230例患者的总失血量平均为1 234 ml，占原血容量的28.5%；隐性失血总量平均为516.9 ml，占总失血量的41.9%。根据平均隐性失血量占总失血量的比例将230例患者分为低隐性失血量组(≤41.9%)和高隐性失血量组(>41.9%)，其中低隐性失血量组132例，高隐性失血量组98例。不同康复功能锻炼手术患者围手术期失血相关指标见表2。
讨论
随着人口老龄化程度的加剧，髋部骨折已经成为威胁老年人身体健康、影响生活质量的常见病和多发病，短期和长期预后均不佳。人工全髋关节置换术可以改善髋部骨折的疗效，缓解疼痛，矫正畸形，重建髋关节功能，提高患者生活质量。然而，关节置换的成功并不预示着治疗的全部成功，关节置换术只是给患者创造了一个改善功能的基础条件，康复训练是保证和巩固手术效果、促进功能康复的重要部分。有研究结果表明，22%～75%的髋部骨折患者术后6个月无法恢复到受伤前的活动功能状态；重获髋关节功能不仅要选择合适的假体和合理的安装，达到人工关节良好的固定，更有赖于围手术期的康复治疗[13,14,15]。因此，在手术成功的基础上尽早进行有效的围手术期康复功能锻炼对降低置换术后并发症、促进髋关节功能恢复显得尤为重要。
一、老年股骨颈骨折患者隐性失血的机制
随着各种相关研究的深入、微创理念的推广、内固定器械的更新及手术技术的改进，关节置换的手术治疗日趋多样化，并显著降低了术中显性失血量，但其所带来的隐性失血和高贫血发生率问题逐渐引起了广泛关注[10,16]。有关关节置换围手术期隐性失血的确切发生机制，目前研究结果尚不十分明确。由于关节置换的患者以老年患者居多，结合临床病例分析及临床研究[12,17,18,19,20,21,22,23,24]，我们认为其机制可能有以下几种：(1)隐性失血主要由术前松质骨部位骨折渗血、术中扩髓造成骨髓腔内静脉窦大量开放而引起的出血、扩髓后持续的术后髓内出血和术后引流使软组织内压力降低引起的出血组成。(2)围手术期渗血：围手术期血液大量进入组织间隙及潴留在关节腔内。(3)溶血：引流血回输及回输未经洗涤的红细胞时，在过滤过程中会发生溶血，平均每回输1.3 L自体血，血红蛋白水平仅提高50 g/L，从而引起血液回输的效能大打折扣。(4)术后抗凝剂的使用：预防关节置换术后下肢深静脉血栓形成和肺栓塞通常需常规给予抗凝治疗，会增加术后出血。(5)止血带的再灌注损伤：长时间使用止血带会引起下肢血管的再灌注损伤，从而造成毛细血管通透性增高、下肢肿胀和弥漫性的大片状瘀斑。(6)年龄：老年患者毛细血管床调节能力差，伤后组织间液不能及时回流入血管补充循环量；老年患者血浆中凝血因子浓度高，纤溶系统活性减弱；老年患者凝血物质及凝血因子活性增高，血液处于高凝状态，术中出血尚未彻底流出时便迅速凝固并积存于关节腔和组织间隙中。(7)病种和手术方式：患者入院时所患疾病类型等条件决定手术方案，不同手术方式引起的隐性失血量也不同。
二、围手术期康复功能锻炼对全髋关节置换术后隐性失血的影响
有研究结果表明，隐性失血量与患者的年龄、病种、手术部位和手术方案、止血带造成的再灌注损伤、围手术期渗血、溶血、术后抗凝剂的使用和康复功能锻炼等多个因素有关[12,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26]。根据这些临床资料综合评估隐性失血量对术后贫血的防治和康复有重要意义。年龄是高隐性失血风险增加的主要变量，随着患者年龄的增长，其主要器官功能减退，机体对外界的抵御能力和屏障作用下降，对创伤和应激的耐受力降低，因此，老年人是发生高隐性失血的易感人群[27]。本研究中患者年龄均>65岁，各组患者的平均年龄差异、高隐性失血与低隐性失血患者的平均年龄差异均无统计学意义；为了排除手术部位、手术方案、围手术期渗血、溶血、止血带造成的再灌注损伤和术后抗凝剂的使用对本实验的干扰和误差，本研究中所有手术均由同一组医师完成，均采用全髋关节置换术，术中均未使用止血带，术前术后均常规应用低分子肝素预防性抗凝；此外，考虑到麻醉方式及围手术期液体复苏可能会导致术后血红蛋白下降，本研究纳入病例的麻醉方式均相同，且术后24 h补液总量<2 000="">
通过研究我们发现，隐性失血量占总失血量比例随着主动康复功能锻炼强度的增加而逐渐减少；正常主动康复功能锻炼患者的隐性失血量占总失血量比例随着被动康复功能锻炼的增加而逐渐减少，而少量主动康复功能锻炼患者并没有随着被动康复功能锻炼的增加而变化；高隐性失血发生率随着主动康复功能锻炼强度的增加而逐渐降低，且同时随着被动康复功能锻炼的加入而逐渐降低；高隐性失血量组少量主动康复功能锻炼患者所占的比例明显高于低隐性失血量组，高隐性失血量组正常主动康复功能锻炼患者所占的比例明显低于低隐性失血量组。综合以上结果我们发现，高隐性失血与康复功能锻炼的强度和方式存在相关性，单纯依赖被动功能锻炼而忽视主动功能锻炼并不能有效减少术后隐性失血和总失血，只有在进行正常强度的主动康复功能锻炼的基础上联合被动康复功能锻炼措施才能够有效预防并减少关节置换术后高隐性失血的发生率。然而，本研究病例数量较少、随访时间较短，长期疗效也还需继续随访总结。今后我们将进一步扩大样本量，观察围手术期和长期功能锻炼对隐性失血和其他血液指标的影响；另外，尚需要更多的研究证实围手术期功能锻炼的加强与术后临床功能预后、并发症及生存率和死亡率是否存在显著相关性。
三、总结和临床推荐措施
考虑到老年患者围手术期康复功能锻炼对骨科术后高隐性失血、功能恢复和并发症的影响，围手术期的康复功能锻炼应引起骨科临床医师的足够重视。我们认为，对于老年股骨颈骨折患者，应该在专业康复医师指导下，术前使用IPC和静脉曲张袜并进行腓肠肌被动挤压运动。术中严格掌握无菌原则，实施血流动力学和血容量优化措施，减少术中出血量，缩短手术时间。术后进行正常强度的主动康复功能锻炼并联合使用腓肠肌被动挤压运动、静脉曲张袜、IPC和CPM锻炼，根据患者恢复情况鼓励患者早期下床活动，以预防切口并发症及改善营养不良状态。
（参考文献略）
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