案件聚焦 ▏从一个特殊病例看强直性脊柱炎

乍一看，这不就是例典型的强直性脊柱炎吗？而患者的腰椎结核病史却给椎体病变的来源画上了问号。

来源：中国风湿病公众论坛

编辑：kuku兜

一、案件回顾

主诉

患者某某，男，41岁。腰背痛12年，臀区痛2年，加重2月。

现病史

· 患者12年前无明显诱因出现腰背痛，劳累后加重，无夜间痛/翻身困难，无臀区痛、大腿根痛、胸肋关节痛及足跟痛，考虑“腰椎间盘突出症”，间断口服“止痛药”，上述症状时轻时重。

· 2年前腰背痛加重，伴臀区痛，活动后减轻，休息后加重，伴低热、乏力、盗汗。就诊于医院，查HLA-B27(+)，T-SPOT(+)，腰椎核磁提示L2-3异常信号，考虑“腰椎结核”，予以异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗痨治疗，结核中毒症状消失，关节疼痛略减轻。

· 2月前出现腰背痛、臀区痛，活动后减轻，休息后加重。就诊于医院，腰椎MRI示T12、L1异常信号，予以对氨基水杨酸异烟肼、利福喷丁、吡嗪酰胺、左氧氟沙星治疗，症状无明显好转。

· 外祖父患“肺结核”，有结核接触史。

二、现场调查

体格检查

脊柱生理弯曲存在，三向活动受限，T12-L2棘突及椎旁肌肉压痛（+），双侧“4”字试验（+），枕墙距3cm，胸廓活动度3.5cm，弯腰指地距40cm，Schober试验2cm。

知识链接

“4”字试验

具体操作：患者仰卧，一侧下肢伸直，另侧下肢以“4”字形状放在伸直下肢近膝关节处，并一手按住膝关节，另一手按压对侧髂嵴上，两手同时下压。下压时，骶髂关节出现痛者，并且或者曲侧膝关节不能触及床面为阳性。

“4”字试验是骨科等医学临床辅助体检，如果阳性表明可能是由以下疾病引起：骶髂关节病变，腰椎间盘突出症，股骨头坏死，强直性脊柱炎，及膝关节疾病等，当然骨髓炎，股骨结核等其他疾病也会引起阳性反映。如果明确诊断，则需要X-ray,CT-scan,及其他实验室检查。

实验室检查

· 血尿便常规未见异常;

· ESR 26mm//h，CRP 6.26mg/L，HLA-B27(+)，RF、AKA、抗CCP抗体、抗ENAs、ANCA(-)，结核抗体阴性，T-SPOT阳性。

影像学检查

· 胸部CT未见异常。

· 2015-2-10腰椎MRI：1.腰椎退行性改变 2.符合AS表现 3.T12-L1椎间盘突出 4.T12腰椎多发异常信号灶，结核不除外。

· 2015-3-17腰椎CT：1.T12、L1椎体骨质密度增高伴低密度骨质破坏 2.腰椎“竹节状脊柱”改变，考虑AS可能。