大出血是手术患者较常见的术后并发症，也是 ICU 在出凝血管理中最常见的几个意外之一。
整理：光啊啊
来源：医学界急诊与重症频道
大出血常见原因是手术止血不彻底、凝血因子稀释、纤溶亢进、肝素残存及肝素反跳。
用常规筛查思路初步跳过意外
首先，要辨别大出血是由全身性因素还是局部因素（如手术操作）引起。当怀疑是全身性因素引起，需检测患者血小板计数。
① 如果血小板计数低，全身凝血功能正常时，要考虑是否为血小板产生减少，此时可关注患者骨髓造血功能；如果排除，要考虑是否为血小板破坏增多，如巨脾；还需考虑体内存在血小板相关抗体引起的免疫性损伤。
② 如果血小板计数低，血涂片可见红细胞碎片，需考虑是否存在微血管病性溶血。
③ 如果血小板计数正常，而凝血功能不正常时，需考虑是否存在血友病等先天性凝血功能减低，或有肝病等获得性凝血障碍。
ICU中最常见的是局部因素引起的出血，多见于弥散性血管内凝血（DIC）。此时患者血小板计数低、凝血功能差，由于血小板大量消耗，患者出血进一步加重。
对于心脏重症患者，出血高危因素可在术前、术中。此类患者在术前有心脏相关高危因素，很可能应用阿司匹林、低分子肝素、氯吡格雷等药物，将患者推向出血高危区。术中高风险因素包括深低温停循环下进行的手术，或急诊手术、二次手术等。
出血情况评估能为治疗导航
第一步，做床旁胸片，或者床旁心脏/肺部超声来评估基础出血情况。然后根据引流袋/瓶中的血量来评估出向量和出血速度，并作出下一步的应对措施。
下一步，在尽可能稳定血流动力学的情况下，尽快筛查原因，完善相关检查，包括凝血功能检查、血小板计数、血栓弹力图，并判断出血位置。
如果患者在大量输血后，上述指标仍然很差，患者出血仍然继续，此时必须进一步查找原因并与外科医生进行密切沟通。
心脏重症患者手术位置特别，出血量不一定大，但可能刚好压到心房，引起心包填塞，对心脏功能造成巨大影响。
常规处理外，还有其他解决之道吗？
常规处理是输注红细胞（RBC）和冰冻血浆（FFP），RBC：FFP比例约1:2。研究显示，RBC：FFP比例越低，患者死亡风险越高。抛开血源紧缺问题，大量输注血浆也存在潜在隐患，如输血引起的肺损伤或输血相关急性呼吸窘迫综合征（ARDS），这些问题在ICU屡见不鲜。
除上述方法，还有以下三种药物可用：
1. 可以进行针对性补充，如凝血酶原复合物、纤维蛋白原。美国最新发布的出凝血管理指南中也提出，纤维蛋白原是在大出血时会被不断消耗、丢失和稀释，补充纤维蛋白原可利于纤维蛋白形成。
2. Ⅶa因子减少围术期出血的有效性已为很多研究证实，但它也增加动脉系统栓塞事件。因此在使用时要做出权衡，考虑到并发症和副作用。
3. 氨甲环酸在大出血应用的证据等级高，3 小时以内应用能减少出血致死率的 1/3。
注：本文整理自2016年“第五届中国心脏重症大会”北京协和医院重症医学科杜微医生的演讲。
（本文为医学界急诊与重症频道原创、转载须经授权）
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