【“千县万医”走进广安】从1例68岁女性行心脏再同步化治疗看内里讲究

“千县万医”专栏

 

广安市 

病例报告者：四川省广安市人民医院  郭俊林

病例简介

患者女性，68岁。主诉“心悸不适1周”入院。

 

现病史：患者症状表现为入院前1周余爬楼梯时出现心悸、胸闷，爬一层楼梯即可出现上述症状，休息后可缓解，伴夜间阵发性呼吸困难，喜高枕卧位，伴轻微咳嗽，无咳痰，咯血，不伴胸痛，不伴肩背部放射痛，无恶心、呕吐等。

既往史：否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史，否认输血史，既往有左膝关节手术史。

 

入院血压140/80 mmHg。实验室检查结果提示，心肌肌钙蛋白I 0.01 ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）2.3 ng/ml，B型脑钠肽1770.0 pg/ml。尿常规白细胞11719/μl，细菌8650/μl，镜下白细胞>50/高倍镜视野（HP），镜下脓细胞>50/HP。

血常规、甲状腺功能、肿瘤标志物、肝功能、肾功能、电解质、凝血试验、D-二聚体、血脂测定、血浆葡萄糖、大便常规、大便潜血、输血前免疫全套等检验项目未见明显异常。

 

心电图提示，窦性心动过速（心率79次/分），完全性左束支传导阻滞，QRS波群时限143 ms。心脏超声提示全心扩大，左心室舒张末期内径增大，左室收缩功能减低，主要测值为左房直径36 mm，左室直径61 mm，右室直径35 mm，右房直径39 mm，左室射血分数（LVEF）31%，心室缩短分数15%。中下腹高分辨薄层CT平扫提示：右肾铸型结石。

诊断

扩张型心肌病、心脏扩大、心律失常（完全性左束支传导阻滞）、心功能Ⅲ级；尿路感染；右肾结石。

诊疗经过

入院后药物治疗策略，给予培哚普利2 mg每日1次（qd），螺内酯片20 mg qd，比索洛尔片2.5 mg qd，同时予左氧氟沙星抗感染治疗。根据患者病史和心电图、心脏超声辅助检查结果，考虑患者为终末期心力衰竭，经与患者家属沟通后，决定行心脏再同步化治疗（CRT）。术后复查常规心电图提示起搏器节律（心率90次/分），QRS波群时限减低为90 ms。

 

出院时患者诉心悸、胸闷等症状好转，查体示心前区无隆起，各瓣区未闻及明显杂音，心率65次/分。出院前尿常规提示，白细胞805/μl，细菌83/μl，镜下白细胞2~3/HP，镜下脓细胞0/HP。

 

出院诊断为扩张型心肌病、心脏扩大、心律失常（完全性左束支传导阻滞）、心功能Ⅲ级（纽约心功能分级）、CRT安装术后；尿路感染；右肾结石。

 

出院后10天患者出现发热症状，体温最高39.0℃，遂再次入院。入院后复查尿常规提示，白细胞967/μl，细菌307/μl，镜下白细胞>40/HP，镜下脓细胞＞5~10/HP；尿细菌培养结果提示培养2日、培养5日均未见细菌生长。术后20天复查常规心电图提示起搏器节律（心率97次/分），QRS波群时限减低为93 ms。

专家点评

中国医学科学院阜外医院康连鸣教授指出，本例主要为心功能衰竭患者的诊断和处理策略问题。

患者为老年女性，近一周出现的日常活动耐量下降，夜间不能平卧，心电图提示完全性左束支传导阻滞，LVEF为31%。鉴于近期心电图出现的完全性左束支传导阻滞与冠心病有显著的相关性，建议首先排除缺血性心脏病导致的心力衰竭，而非直接诊断扩张型心肌病。

原发性心肌病的诊断应当在排除病因诊断后，本例除非有证据表明患者既往心电图也表现为完全性左束支传导阻滞，否则建议先给予充分抗心衰药物治疗，LVEF升至40%以上后行冠状动脉造影检查，以排除冠状动脉疾病。

 

此类患者是否为CRT适应证人群？一般情况下，CRT治疗应当在充分抗心衰治疗（时程约3~6个月）后心功能不改善的基础上才考虑进行，即在给予β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂和醛固酮拮抗剂“金三角”治疗并联合利尿剂或洋地黄类药物的基础上，考虑患者是否具备CRT治疗的适应证。

 

最后，尽管本例CRT手术是成功的，但在患者合并泌尿系感染的情况下行置入性装置手术应谨慎。一般而言，在合并其他脏器疾病时，LVEF值恢复至45%以上，心脏即可承受尿路取石和胆囊手术等。

临床生涯同进步