三脑室周围紧邻重要的神经和血管结构；在脑积水患者中，裂缝样的三脑室扩张，常需接受内镜下三脑室造瘘治疗；而三脑室底在不同的患者中变异较大，常是影响三脑室造瘘手术效果的主要因素。
近期，美国俄克拉荷马大学神经外科 Sughrue 博士等，在 World Neurosurgery 杂志上，详细介绍了内镜下三脑室底可能存在的变异情况，及对三脑室造瘘手术的影响。
首先学习正常三脑室的比邻结构
毗邻位置
结构
顶部
穹窿（体），脉络丛，大脑内静脉，海马联合
底部
视上隐窝，视交叉，垂体柄，垂体柄隐窝，灰结节，乳头体，后穿质，大脑被盖部
前壁
穹窿柱，室间孔，前联合，终板，视隐窝，视交叉
后壁
松果体上隐窝，缰连合，松果体，松果体隐窝，中脑导水管
外侧壁
丘脑，下丘脑
内镜下将三脑室底变异分为以下几类
三脑室底变薄
图 1 三脑室底变薄。长期脑积水患者内镜下三脑室底典型表现，三脑室底呈透明状，可辨认乳头体，基底动脉复合体及底部微小血管。A，乳头体；B，三脑室底；C，基底动脉；D，下丘脑
图 2 三脑室底变薄。在三脑室底前上方可见视交叉和垂体柄隐窝，基底动脉复合体位于乳头体之间，部分扩大。A，乳头体；B，三脑室底；C，鞍背；D，垂体柄隐窝；E，基底动脉；F，视交叉；G，下丘脑壁
图 3 三脑室底变薄。内镜下与水平面呈 45 度角观察，基底动脉沿着桥脑走行，受影响的底部接近透明。A，乳头体；B，三脑室底；C，动眼神经；D，基底动脉；E，桥脑
图 4 三脑室底变薄。三脑室后上位观，长期脑积水患者典型的三脑室底和中间块表现。A，乳头体，B，三脑室底；C，中间块；D，丘脑；E，脉络丛
三脑室底变厚
图 5 增厚的三脑室底。三脑室底明显增厚，脚间窝内的所有结构辨认不清，但乳头体比较清楚。A，乳头体；B，三脑室底；C，下丘脑壁
图 6 增厚的三脑室底。三脑室底增厚使基底动脉复合体辨认不清。灰结节上异常的室管膜增生，垂体柄隐窝扩大。A，乳头体；B，三脑室底；C，垂体柄隐窝；D，增生的室管膜；E，下丘脑
图 7 增厚的三脑室底。三脑室变窄，乳头体向上推挤，造瘘口选择垂体柄隐窝和乳头体中间区域。A，乳头体；B，三脑室底；C，垂体柄隐窝；D，视交叉；E，下丘脑
图 8 增厚的三脑室底。三脑室底未见明显的血管结构，造瘘口选择右上角，该位置较常选的位置更靠前。A，乳头体，B，三脑室底；C，鞍背；D，下丘脑；E，造瘘口
图 9 增厚的三脑室底。三脑室底不透明，基底动脉辨认不清，双侧乳头体间距变大。A，乳头体；B，三脑室底；C，垂体柄隐窝；D，下丘脑
部分三脑室底改变
图 10 部分受影响的三脑室底。乳头体间可见基底动脉分叉，但前半部分因增厚的三脑室底辨认不清。A，乳头体；B，三脑室底；C，垂体柄隐窝；D，基底动脉复合体；E，下丘脑壁
图 11 部分受影响的三脑室底。除乳头体间可见基底动脉尖端，其余部位的三脑室底不透明。A，乳头体；B，三脑室底；C，基底动脉尖端
三脑室底疝出或呈球形
图 12 三脑室底疝出。灰结节明显被遮挡，脚间窝内可见鞍背，基底动脉尖端位于乳头体间。A，乳头体；B，三脑室底；C，鞍背；D，下丘脑壁；E，基底动脉尖端
图 13 三脑室底疝出。三脑室底被拉伸形成褶皱；底部可见基底动脉复合体。A，乳头体；B，球形的三脑室底；C，基底动脉；D，桥脑
图 14 三脑室底呈球形。基底动脉复合体辨认不清。A，乳头体；B，三脑室底；C，垂体柄隐窝；D，正中隆起
图 15 三脑室底疝出。造瘘后三脑室底疝入三脑室，通过造瘘口可见桥脑和鞍背。A，乳头体；B，疝入三脑室的球形底部；C，鞍背；D，桥脑；E，下丘脑
桥前间隙变窄
图 16 桥前间隙变窄。基底动脉复合体位于乳头体前方，鞍背紧邻与基底动脉复合体前方，使造瘘困难。A，乳头体；B，三脑室底；C，基底动脉复合体；D，鞍背；E，垂体柄隐窝
图 17 桥前间隙变窄。鞍背紧邻乳头体，乳头体间基底动脉复合体清晰可见，术者可选择的造瘘区域狭小。A，乳头体；B，三脑室底；C，鞍背；D，基底动脉尖端
图 18 桥前间隙狭小。可选择造瘘的三脑室底范围小。A，乳头体；B，三脑室底；C，鞍背；D，基底动脉
图 19 桥前间隙变窄。A，乳头体；B，三脑室底；C，鞍背；D，基底动脉尖端
三脑室狭窄
图 20 三脑室狭窄。三脑室狭窄，后部稍扩张，三脑室底与下丘脑边界清楚。A，乳头体；B，三脑室底；C，垂体柄隐窝；D，下丘脑壁
图 21 三脑室狭窄。三脑室的长径大于宽径，下丘脑和三脑室底边界不清。A，乳头体；B，三脑室底；C，垂体柄隐窝；D，鞍背；E，下丘脑壁
图 22 三脑室变窄。丘脑位于三脑室旁。A，乳头体；B，三脑室底；C，丘脑
图 23 三脑室狭窄。三脑室底不透明，灰结节和下丘脑边界欠清，但三脑室三角区结构仍在。A，乳头体；B，三脑室底；C，垂体柄隐窝；D，视交叉；E，下丘脑壁
三脑室底抬高
图 24 三脑室底抬高。基底动脉推挤使三脑室底抬高。术者尝试造瘘时三脑室底波动剧烈，造瘘困难。A，乳头体；B，三脑室底；C，基底动脉
乳头体移位
图 25 乳头体移位。乳头体向侧方移位，三脑室底位于乳头体的更前方，很容易误将中脑和无名隐窝当作三脑室底；垂体柄隐窝未见到。A，乳头体；B，三脑室底；C，中脑；D，无名隐窝
乳头体前部增厚
图 26 局部组织增生呈带状。A，乳头体；B，三脑室底；C，增厚的组织；D，下丘脑
室间孔未扩张
图 27 室间孔未扩张。室间孔呈新月形，并不像长期脑积水患者呈圆形。A，脉络丛；B，隔静脉；C，丘纹静脉；D，室间孔；E，穹窿
术者建议
对于三脑室底变薄的病例，手术相对安全；
三脑室底增厚的病例，最好有经验丰富的术者操作，减少因周围结构辨认不清造成的损伤；
三脑室底部分改变的病例，手术时需小心，尤其是基底动脉复合体不能辨认的患者；
对于三脑室底疝出或呈球形的病例，并不会增加手术的难度；
存在桥前间隙狭窄的患者，术前有必要行矢状位 MRI 检查，明确鞍背与三脑室底的距离，以便术前准备好特殊的器械；
降低三脑室狭窄患者手术并发症最好的办法为选择合适尺寸的器械；
术前 MRI 并不能准确反应基底动脉尖端和三脑室底的关系，因此术中操作时要特别小心；
乳头体移位造成造瘘位置定位困难的患者，应尽可能将造瘘口选在前部，另外，造瘘前确认垂体柄隐窝也很重要；
造瘘口位置选择在增生带前方相对安全，但因为三脑室底不透明，注意不要损伤蛛网膜下腔的血管；
并非所有脑积水患者的室间孔会扩大，术前计划很重要。
编辑：李娜
