作者：昆明医科大学第一附属医院 王晶晶
抑郁症是临床常见的精神疾病，临床表现为情绪低落、消极、悲观等。研究表明，有近90%的抑郁症患者同时伴有各种焦虑症状，且伴有焦虑症状的抑郁症患者出现自杀的几率更大。抑郁症患病率、致残率和死亡率近年来明显上升，预测到2020年可能成为世界第2大疾病。下面萌小编考考你哟！
今天小峰又来了，他是一个伴有药物性肝损伤的重度抑郁症患者，患了抑郁症以后，就开始服用文拉法辛和氟西汀，值得庆幸的是，今天他的血药浓度值已经回落到了正常治疗范围内，看到他时我发现，他整个人的精神面貌比住院时好多了。
小峰曾经在我们医院精神科住院，住院期间主管医生开具了文拉法辛75mg tid和氟西汀40 mg qd，并申请了两次血药浓度监测。第一次文拉法辛血药浓度值非常高，为528.8 ng/mL，远超出参考范围（100~400 ng/ml），氟西汀血药浓度为110.9 ng/ml，在参考范围（80~200 ng/ml）内。
看到这个结果时我首先怀疑是不是实验室操作出了问题，立即复测了一个，结果与第一次相近，我稍微松了口气。但是，它为什么那么高呢？带着这个问题我与主管医生进行了沟通，医生表示患者近期很烦躁，我记得五羟色胺（5-HT）综合征的表现有烦躁和静坐不能，或许该症状有可能与文拉法辛浓度偏高有关，因此与医生达成共识：降低文拉法辛剂量，由75 mg tid降至75 mg bid，继续观察不良反应并复查血药浓度。
过了一周，第二次血药浓度检查，结果为488.9 ng/ml，还是很高！没有调整剂量的氟西汀浓度为227.4 ng/ml，比上次还高，并且高于参考范围，文拉法辛浓度在调整剂量后变化不明显。中间出了什么问题呢？是不是我漏了什么因素？我立即重新翻查病历，终于在生化检查中发现了蛛丝马迹……小峰本身就有药物性肝损伤，GGT和ALT从入院至今确实有小幅度升高，那么肝功能的变化肯定会影响药物的清除。然而小幅度变化应该不至于那么明显地影响血药浓度，会不会存在药物相互作用呢？常规精神疾病治疗推荐单一药物使用，就是为了避免药物的相互作用，文拉法辛和氟西汀合用是不是合理？
带着这个疑问，我翻查了一些文献，确实给了我启发，文拉法辛是5-HT和去甲肾上腺素再摄取的双重抑制剂，氟西汀是单纯的5-HT再摄取抑制剂，前者主要能改善患者抑郁情绪，后者可提高患者生活工作积极性，临床上有非对照的研究报道表明二者联用有效。但是文拉法辛主要通过CYP2D6代谢，而氟西汀是CYP2D6的轻度抑制剂，与文拉法辛同服容易造成文拉法辛的蓄积，引起严重不良反应，如五羟色胺综合征。综合这几方面，与主管医生讨论后，建议继续降低文拉法辛剂量至75 mg qd，并降低氟西汀剂量至30 mg qd，按时按剂量服药一周后复测血药浓度，同时观察疗效、肝功能及相关不良反应。
今天小峰出院后第一次复查，血药浓度在正常范围内了，并且他病情也在好转，我真替他感到高兴。从这个案例我体会到在遇到异常结果并排除实验室操作误差时，应该核对患者基础疾病、合并用药以及其药物相互作用等信息，结合患者日常生活习惯来分析结果。另外，加强与临床医生沟通也是非常重要的。
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名师点评
张 峻
血药浓度监测已经开展了很多年，过去很多实验室只是将监测结果发给临床，不对结果进行分析和解释，和临床脱节，使得这项有意义的工作开展得不尽人意，医生也不是很重视。随着临床药学的发展，很多实验室药师已经走出临床，走到床旁，主动和医生沟通，对监测结果进行分析、解释，参与个体化方案的制订，让治疗药物监测再次焕发了“青春”！
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