孙颖：鼻咽癌正常组织勾画现状及改进

鼻咽癌正常组织勾画现状

目前，在头颈部肿瘤中虽然有对单个器官勾画方法的推荐，但尚缺乏系统的头颈正常组织的勾画指南。不同肿瘤中心间头颈正常组织勾画方法存在较大分歧。同时，其他器官勾画一致性较差的现象也在研究中被证实。这种勾画差异会导致剂量体积参数一定程度的差异。

除此以外，正常组织的勾画差异将不利于晚期损伤的研究。目前，RTOG0225，RTOG0615 和QUANTEC等推荐了鼻咽癌部分器官的耐受剂量。然而对于同一器官的耐受剂量，不同的指南仍然存在争议。另外，不同单位内耳的勾画范围差异较大，由此得出的剂量限制值也存在较大差别。这样势必引起各单位之间剂量参数不具有可比性，不利于多中心间正常组织剂量体积参数和晚期损伤的相关性研究。

正常组织勾画的差异主要来源于两个方面，一是观察者之间对于正常组织勾画的主观理解不一致，即勾画范围存在偏差；二是客观实践上的差异，即即便观察者的主观理解一致，在实际操作中仍然出现的偏离。

来自于主观认知的勾画差异及改进

针对主观认知方面的差异，亟需建立头颈正常组织勾画的统一的勾画指南。我们等通过阅读有关头颈肿瘤放疗中正常组织勾画和损伤的文献，收集所有关于中耳、内耳、颞叶、腮腺和脊髓的勾画方法。纳入了41例于2011年03月至2011年09月接受IMRT的初诊非转移NPC患者，将上述器官的不同勾画方法同时实现到每个患者的计划CT上，制定IMRT治疗计划，比较不同画法的剂量体积参数。同时随访了21例调强放疗后经MRI诊断单侧放射性颞叶坏死的鼻咽癌患者，通过ROC曲线下面积的比较来选择最佳的颞叶勾画方法。结果显示所有器官不同勾画方法之间的剂量体积参数均有显著差异（P＜0.05），与放射性颞叶损伤最相关的为D1PRV，64Gy是其剂量阈值。不同的颞叶勾画方法D1PRV的ROC曲线下面积统计学差异不明显。

结合解剖定义和放射损伤机制，建议颞叶勾画应该包括海马和海马旁回，排除基底节和脑岛；中耳应该分别勾画鼓室和咽鼓管；内耳应该分别勾画耳蜗和内听道；腮腺应该勾画完整的腮腺；脊髓应该勾画CT上实际的脊髓而非椎管。同时作者也对其他器官的勾画方法进行了推荐，并提供了一套基于CT-MRI融合图像的由33个正常组织组成的图谱。该研究首次提出鼻咽癌正常组织勾画方法并建立了图谱，规范头颈部正常组织勾画，减少勾画主观差异。

来自于客观实践的勾画差异及改进

近年来，基于图谱的自动勾画软件（ABAS）引起了放疗医师的注意。ABAS 是通过一个模板或多个模板自动在新病人的CT扫描图像产生结构的软件。模板是由CT扫描图像和定义好的感兴趣的结构（靶区和正常组织）组成。多项研究证明ABAS自动勾画与人工勾画相比其结果准确（Mean dice coefficient 即勾画一致性指数0.7-0.8），可节约勾画时间（减少50%-60%）。但是，在临床应用时还需人工修改ABAS自动勾画。

针对ABAS自动勾画是否可以提高剂量一致性，我们开展了一项国际多中心研究。对人工勾画和修改ABAS自动勾画的勾画差异和剂量体积参数进行比较。结果发现，即便有指南推荐，当进行全人工勾画时，所有的OARs都显示一定程度的客观勾画差异，并且导致剂量体积学参数的差异。两种勾画方法DVP差异比较显示：脊髓Dmax 和D1PRV、脑干和双侧颞叶D1PRV、左侧颞下颌关节Dmax、左侧腮腺V30、双侧耳蜗、左侧下颌下腺、口腔、上中下咽缩肌、声门上喉和声门喉Dmean差异减小有统计学意义，其中，脑干、脊髓、耳蜗、颞下颌关节、喉和咽缩肌剂量差异减少的最为明显。

结语

调强放射治疗是目前治疗鼻咽癌的主流放疗技术，精确的靶区和正常组织勾画是计划成功的前提。然而，观察者间勾画差异是突出的问题，建立统一正常组织勾画指南和使用ABAS自动勾画软件可以减少勾画差异。