【主诉】反复腹胀、腹痛3年，再发2月。
【现病史】患者于3年前无明显诱因出现腹胀，隐痛，大便稀或成细条状，在某医院经结肠镜检查诊断为“结肠癌”，予手术治疗，病理诊断“克罗恩病”，术后症状减轻。9个月前，患者又因腹胀在某医院经肠镜等检查，诊断为 “克罗恩病、不完全肠梗阻”，经抗感染等治疗效不明显。2个月前，患者腹胀、隐痛等症加重，每日解稀水样便1或2次，每日仅进少量流质饮食。为求中医治疗，到我科就诊。
【查体】患者营养差，慢性消耗病容，形体消瘦，精神极差，少气懒言，右腹有长12cm 的疤痕，腹软，脐下压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音8次/min，舌暗，苔黄厚，脉细滑。
【辅助检查】血常规：白细胞10.2×10^9/L，红细胞3.07×10^12/L，血红蛋白76g/L。大便常规：正常。腹部彩超示：轻度脂肪肝，余无异常。
以下是群内医生们的辨证
“慢性肠炎”
“脾胃不足（中气下陷型）”
“腹痛”
“湿热淤阻”
“不完全性肠梗阻”
【西医诊断】克罗恩病、不完全肠梗阻。
【中医诊断】腹痛，证属脾虚湿阻。
【治疗经过】入院时首诊医生予营养支持治疗，并以平胃散合二陈汤健脾化湿。 入院当晚即发热至39.1℃，经以布洛芬退热治疗，次日清晨热退，但夜间又高热，诸症无减轻，如此反复4d。考虑患者间歇高热，腹胀，腹痛，纳差，舌暗，苔黄厚，脉细滑等，符合柴胡证寒热往来，默默不欲饮食的特点，且有梗阻，故合柴胡桂枝汤、枳术丸加减，处方：柴胡20g，法半夏10g，党参10g，大枣 30g，干姜10g，桂枝10 g，白芍20g，厚朴15g，枳实10g，炒白术15g，炙甘草10g。下午开始服药，嘱患者当晚服完1剂（分2次服）。当晚患者即无发热，次日查房患者诉已无腹胀、腹痛，思饮食，其后患者大便成形，每日1次，精神明显好转。第3日患者即可下地行走，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音4次/min；舌淡暗，黄厚苔已明显减少，脉细和缓。此 后再未出现腹胀腹痛，中药守方继服6剂，2周后病情稳定出院。
【病例讨论】患者入院时精神极差，不能起床，腹胀、腹痛不能缓解，并出现每晚间歇髙热，舌暗，苔黄厚，脉细滑。符合柴胡证寒热往来、默默不欲饮食的特点，且有腹痛，故选小柴胡合桂枝汤；纳差，腹胀，梗阻，故合枳术丸。对小柴胡汤症状描述最具体的条文为 《伤寒论》96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者,小柴胡汤主之。”少阳经循行于胸胁，少阳经气不利，则胸胁满。肝胆之气抑郁，表情则为默默。肝胆气郁，疏泄不利，故不欲饮食。按仲景之加减法，“若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两”。《神农本草经》记载柴胡“主心腹肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。柴胡气平，禀天中正之气，胆者，中正之官，相火之府，所以独入少阳胆经，气味轻升，阴中之阳，乃少阳也。其主心腹肠胃中结气者，心腹肠胃，五脏六腑也，腑共十二经， 凡十一脏，皆取决于胆。柴胡轻清，升达胆气，胆气条达，则十一脏从之宣化，故心腹肠胃中凡有结气皆能散之也。柴胡得天地春升之性，入少阳以生气血，故主推陈致新也。因柴胡主心，腹肠胃中结气，寒热邪气，推陈致新，克罗恩病之息肉样改变，属肠胃中结气，并造成梗阻，须柴胡以“推陈致新”，故本病以柴胡为主药，切合病机。桂枝汤被认为是《伤寒论》 众方之首，外能调和营卫，内能调和气血、脾胃，患者脾胃不和，故用桂枝汤以调和之。桂枝汤用芍药，小柴胡汤证腹痛亦加芍药，故芍药用量为桂枝两倍。 柴胡、桂枝两汤相合即为柴胡桂枝汤，本用于太阳、少阳合病。
柴胡桂枝汤现代使用广泛，可治睾丸疼痛、消化性溃疡、慢性胃炎、胰腺炎、冠心病、更年期综合征。柴胡桂枝汤并有免疫调节作用，袭柱婷等用柴胡桂枝汤治疗23例反复呼吸道感染儿童，对其治疗前后淋巴细胞转化率及T细胞亚群变化进行检测，并与正常组对照比较，表明本方能显著增强机体的细胞免疫功能，使免疫功能低下状态得到纠正，以发挥正常的抗感染免疫作用。孟彦彬 等通过动物实验研究证明，柴胡桂枝汤通过增强小鼠细胞免疫功能和增强正常小鼠的迟发型变态反应而发挥免疫作用。克罗恩病与免疫因素密切相关，故用柴胡桂枝汤可调节免疫。柯韵伯认为柴、桂 二汤，“皆是调和表里之剂。桂枝汤重解表，而微兼清里；柴胡汤重调里，而微兼解表”。仲景书中，最重此二方，故六经病外，而有桂枝证、柴胡证之称，可见二方之任重，不拘于经也。如阳浮阴弱条，是仲景自为桂枝证之注释；血弱气虚条，亦为仲景自为柴胡证之注释。王子接言：“桂枝汤重于解肌，柴胡汤重于和里，仲景用此方最多，可为表里之权衡，随机应用，无往不宜。”认为本方寓轻剂开结之法。
柴胡桂枝汤虽可开结，但本病非饮食及气机郁滞，而为有形之物阻结肠胃，故再加枳术丸。枳术丸为张元素所创，由《金匮要略》枳术汤变化而来，不同之处在白术倍于枳实，以补为主，现虽用汤剂，其意却是枳术丸之义。李东垣曰：“白术苦甘温，其甘温补脾胃之元气，其苦味除胃中湿热，利腰脐间血，故先补脾胃之弱，过于枳实克化之药一倍……是先补其虚，而后化其伤，则不峻矣。”此患者年老气虚，脾胃虚弱，故用柴胡桂枝汤之和解，枳术丸之补中缓攻，药虽平和，而奏捷效。故经方之应用，在于辨证准确，方证对应，则用平常之方药，亦可收到桴鼓相应之效果。
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