林曦阳 天津市肿瘤医院预防体检中心化验室
【前言】
随着人们健康意识的不断增强，体检已经成为健康人群对于疾病二级预防的重要手段，而丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）作为血生化检查最常用的项目，也是被受检者最熟知的肝功能指标，健康科普中经常会对该两项进行所谓的临床意义宣传，但大都站在病人角度分析升高意义，缺乏以健康体检者角度进一步阐述该两项升高的原因，本文结合体检中的实际病例，列举几乎涵盖所有体检中遇到的ALT、AST升高的十二种临床意义。
【病例一】 ALT、AST升高常见于病毒性肝炎以及其引起的肝纤维化/肝硬化。
表一
表二
讨论
表一可见，病例1-3是最常见的病毒性感染血象表现，主要见于机体对肝炎病毒的免疫清除期以及再活动期，由于肝细胞的损伤出现炎症反应，肝细胞膜的通透性改变，细胞内的转氨酶就会进入血液，此类受检者往往属于早期病变B超检查并不能发现肝实质改变，只能通过血清生化检查以及肝炎病毒筛查发现，但是病例4为乙肝病毒表面抗原以及乙肝病毒核心抗体阳性（1、5阳），病例5为丙肝患者，值得注意的是两受检者虽属于肝炎病毒感染者但是由于其可能属于免疫耐受期、非活动期或干扰素控制阶段，所以并没有出现ALT、AST的显著升高，也就是说并不是所有肝炎感染患者都会ALT、AST升高，而通过病例4也反应出即便是ALT、AST轻微升高也不能排除肝炎感染的可能。
表二是B超明确诊断为肝硬化的受检者。通过体检总结及临床经验对于肝硬化受检者其大都是慢性肝炎发展而成，受检者大部分由于一直接受治疗或处于代偿期肝硬化阶段所以ALT、AST升高幅度并不大，也可见，在ALT、AST升高幅度都不大的情况下，由于肝硬化确实存在肝细胞实质损伤释放ASTm以及ALB由于半衰期较长原因在慢性肝炎中会出现ALB相对降低而GLO升高情况，导致AST/ALT＞1，同时A/G处于降低状态，而病例1-3与病例4-5的区别也在于前者ALT、AST轻度升高、AST/ALT＞1而后者ALT、AST升高明显但AST/ALT＜1这也可能与是否处于代偿期肝硬化有关。
【病例二】 ALT、AST升高见于酒精性肝病。
表三
讨论
单次过量饮酒或长期酗酒都可以引起酒精性肝损伤，文献报道AST/ALT比值大于3在排除病毒肝炎、肝硬化的情况下结合饮酒史基本可以确定为酒精性肝损伤，因为酒精性中毒时会有大量的ASTm释放到外周血，但结合临床经验通过表三可以总结出，在ALT、AST增高，AST/ALT比值大于1的情况下结合ALP与γ-GT的增高特别是γ-GT的升高也可以积极考虑酒精性肝损伤。
【病例三】 ALT、AST升高见于自身免疫性肝病。
表四
讨论
自身免疫性肝病是一组具有自身免疫基础的炎性肝病，起病多隐匿，好发于女性，特别是40岁以上年龄组多见，该病ALT、AST易反复升高，约30.8%的患者确诊时已经发展为失代偿肝硬化，而结合表四可见早期B超并无实质损伤时自身免疫性肝病除了ALT、AST升高外结合A/G降低、ALP和γ-GT升高在排除肝外胆道梗阻、酒精性肝损伤以及肝癌的情况下是基本可以早期发现的，而且自身免疫性肝病ALT、AST根据病程的不同，存在不同的升高幅度。
【病例四】 ALT、AST升高见于血液系统疾病，特别是溶血性疾病以及传染性单个核细胞增多症。
表五
讨论
三个病例都属于溶血性疾病，病例1-2为溶血性疾病中的阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH），PNH是我国北方常见的获得性溶血性疾病，虽属于良性疾病，但患者自然生存期明显低于正常同龄人群，病例3为自身免疫性溶血性贫血，由于自身免疫紊乱引起，表中可见ALT，AST升高，但ALT升高不明显，可能由于AST释放到血清中失活速度要快于ALT，但由于红细胞中AST与ALT分别是血清含量的15倍和7倍，所以溶血性疾病实际表现是AST升高并且AST/ALT大于1，结合溶血性黄疸的特征既TBIL伴IBIL升高基本可以怀疑该病存在。
【病例五】 ALT、AST升高见于药物性肝损伤。
表六
讨论
表六可见ALT、AST均存在异常升高，在排除其他临床意义的情况下结合用药史可以考虑是否存在药物性肝损伤的可能，该类受检者往往在上一年的体检中并未出现肝功能的异常，而且肝功能相关的酶类都有升高表现，通过问诊病例一在体检前存在一个月的中草药服用史，病例二于一周前自诉受凉感冒连续服用了几天感冒药，目前几乎所有门类的临床药物均存在潜在肝毒性，而我国由于药物种类的繁多、公众对规范用药的重视不够特别是中草药的广泛使用，使得我国药物性肝损伤的发病率远高于发达国家，据统计，药物性肝损伤是我国急性肝损伤的主要原因之一，约占住院比例的20%，而其中中草药引起的肝损伤占23%、抗感染药占17.6%，所以体检中发现ALT、AST的异常升高在报告咨询时要排除药物性肝损伤的影响，问询具体用药史。
【病例六】 ALT、AST升高见于过度劳累、剧烈运动、肌损伤及肌劳损。
表七
讨论
ALT、AST不仅存在于肝脏中，在心肌和骨骼肌出现损伤时也有升高表现，由于我们讨论的是体检人群，遇到急性心肌损伤甚至心肌梗死的情况几乎不可能，尽管病例1-2涉及到的升高项目几乎包含了常见心肌酶谱项目的异常，但是结合心电图结果并未发现心脏异常，同时受检者年龄都相对年轻更不会考虑心肌梗死问题，通过问诊病例一为体检前一天参加了单位运动会长跑项目，病例二为体检前一周开始健身，而剧烈运动后会存在骨骼肌的劳损，使得其中的ALT、AST、LDH特别是CK大量释放入血液，通过表一病例1-2可见该类受检者ALT、AST升高并且AST/ALT＞1，LDH升高，CK升高明显并且%CK-MB＜4，所以CK异常是因为CK-MM升高导致的；而病例3-4同样ALT、AST存在升高表现，但AST/ALT＜1而且CK轻度升高，通过问诊病例三在出国游玩归国当天马上投入夜班工作转天就来体检，而病例四为经过一段时间的舟车劳顿又恰逢世界杯熬夜看球，没有充分休息就来查体。可以总结在ALT、AST升高并且AST/ALT＞1的同时LDH、CK剧烈升高体检中结合年龄应积极排除是否有剧烈运动、健身的可能，而ALT、AST升高并且AST/ALT＜1，CK轻度升高的情况应积极排除过度劳累、肌劳损等原因，特别是孕期受检者，由于睡眠差，休息不好，疲惫同样引起ALT、AST升高，而且该类人群即便充分休息其他指标都恢复正常的情况下，ALT值依然会持续很长时间的升高。
【病例七】 ALT、AST升高见于阻塞性黄疸、胆囊炎、胆管炎和胆石症。
表八
讨论
通过TBIL和IBIL的数值显然两个病例属于阻塞性黄疸的受检者，ALP和γ-GT的急剧升高也能证明阻塞性黄疸的存在，而结合B超结果进一步确诊的同时可以发现ALT、AST也是有升高表现的，在其他胆道系统疾病比如胆囊炎性病变（慢性胆囊炎、胆囊结石）、胆管炎性病变（硬化性胆管炎、化脓性胆管炎）体检中都可见ALT、AST的升高，在排除其他临床意义的情况下，ALT、AST的升高，结合TBIL、IBIL、ALP的数值变化可以考虑是否存在胆道系统疾病，在此需要特殊指出的是原发性硬化性胆管炎（PSC）属于自身免疫性肝病的一种，其血象变化在具有阻塞性黄疸的特征性生化指标表现外，体检中发现其存在AST/ALT＞1的情况。
【病例八】 ALT、AST升高见于暴饮暴食或突然饮食习惯的改变。
表九
讨论
体检毕竟针对的是体表健康人群，对于血化验指标当然要多排除些非病理性因素，而针对ALT、AST我们发现在每年过完新年后查体人群中会出现峰值性的升高，通过问诊都是存在暴饮暴食、不节制饮食和突然改变饮食习惯的情况，通过表九可以看出病例1-4该类人群只有ALT、AST的升高，可能与畜禽肉类、动物油摄入等不合理的膳食结构有关。
【病例九】 ALT、AST升高见于脂肪肝。
表十
讨论
表中可见B超显示脂肪肝的受检者，确实存在ALT、AST的升高，体检中比较常见的是ALT的单项的升高，可能由于血脂在体内的过剩引起肝细胞脂肪变性，脂肪酸损害肝细胞，导致肝功能受损，转氨酶升高。
【病例十】 ALT、AST升高见于代谢综合征（metabolic syndrome,MS）。
表十一
讨论
代谢性综合征（MS）是多种代谢性疾病在同一个体聚集的代谢紊乱综合征。这种多代谢紊乱可经常发展为II型糖尿病伴早期心血管疾病，是糖尿病和心血管疾病发生的高危因素。近年来国内外大量研究发现ALT、AST与II型糖尿病、脂质代谢紊乱及高血压等MS相关危险因素具有相关性。病例1-4在体检中均排除了病毒性肝炎、药物性肝炎等一系列临床意义，通过表十一可以看出四个病例为或伴有血糖的明显升高或伴有血脂检测异常的MS人群，而ALT、AST升高可以作为MS及其相关危险因素的特征性指标，特别是ALT，所以当排除其他ALT、AST升高原因的基础上，若受检者存在高血糖或高血脂情况应积极排除ALT、AST升高是否与此有关。需要特殊指出的是肉眼重度脂浊的受检者，可见TG的明显升高，而重度脂浊标本本身对ALT、AST检测是有一定干扰的，存在假性升高的情况。
【病例十一】 ALT、AST升高见于取血或标本运输原因导致的溶血。
表十二
讨论
由于各个实验室对于分析前质量控制的足够重视导致取血或标本运输的原因引起样本溶血的情况越来越少见，但是又由于流水线的大量应用，溶血标本相较于以前不易被发现，进而取血或标本运输导致溶血引起ALT、AST升高也是需要格外重视，红细胞中AST、ALT与LDH分别是血清含量的15倍、7倍与100倍，通过酶类反应曲线初始吸光度值和副反应曲线吸光度值的变化再结合ALT、AST、LDH的升高，很容易判断出溶血标本，遇此类受检者应积极建议其从新取血，并在报告中标注溶血情况。
【病例十二】 ALT、AST升高见于胃炎和肠炎。
表十三
讨论
胃炎和肠炎由于脏器本身解剖特点，在体检中很少有项目能够反映出其炎性病变，所以体检中能收集到的由于胃炎和肠炎引起的ALT、AST病例相对较少，表十三为连续监测三年的一例受检者，ALT、AST的持续增高结合A/G的降低，ALB的下降，排除了所有体检中能遇到的所有临床意义，并未发现阳性体征，最终2016年由于其胃部明显不适，行胃镜检查确诊为胃溃疡，结合该病例可见胃炎和肠炎确实会引起ALT、AST的升高，但以ALT升高为主，在排除其他导致ALT、AST升高的临床意义时，应积极考虑是否有胃炎或肠炎情况的存在。
【总结】
1、ALT、AST的临床意义众多，检验从业人员特别是从事体检工作的检验人员要善于总结发现的升高病例，并注重科普宣传。
2、对于体检报告的解读要站在健康人群的角度解释问题，不能只要ALT、AST升高就要先考虑肝炎情况，要多掌握非病理性临床意义，有的放矢的结合经验逐项排除。
3、体检检验要善于运用最简单最常用的化验项目，根据不同的组合升高幅度，分析出不同的临床意义，要有很强的指向性具体建议受检者进一步检查某种项目以确诊所怀疑的疾病。
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