卵巢囊肿是一种常见的妇科疾病，育龄期女性发生率约为 6.6%。对于不孕症和寻求生育的患者，手术尤为重要。腹腔镜下卵巢囊肿剥除术是一种微创手术，可减少腹腔内粘连、手术疼痛和住院时间，目前已成为首选术式。然而微创手术也会损害卵巢储备功能，应选择对卵巢储备功能影响最小的手术方法。与消融术和引流术相比，卵巢囊肿剥除术因低复发率等优点而更受青睐。
止血是囊肿剥除术中最重要的一步。但在止血过程中电凝对组织的伤害程度是未知的。缝合止血也可能造成组织缺血，降低卵巢储备功能。为了明确卵巢囊肿剥除术中哪种止血方法对卵巢储备功能的长期影响更小，土耳其艾杰大学医学妇产科的 Sahin 教授等对此进行了随机对照试验，研究结果 发表在近期 Reproductive Sciences 杂志上。
研究对象是 90 例单侧卵巢囊肿患者，随机分为两组。所有患者均接受同一术者腹腔镜下卵巢囊肿剥除术，一组采用缝合止血，另一组采用双极电凝止血。随访 12 月后，除外双侧卵巢囊肿、恶性肿瘤、囊肿复发、妊娠和失访的患者，最终缝合止血组剩余 29 例患者，双极电凝止血组剩余 30 例患者。
分别检测患者术前和术后 1 月、3 月和 12 月后血清抗缪勒管管激素（Anti-Mullerian hormone AMH）水平，并记录患者剩余卵巢体积、窦卵泡计数（Antral follicle count AFC）和妊娠情况。
AMH 水平反映了卵巢内始基卵泡池情况，其不随月经周期而波动。AFC 是另一检测卵巢储备功能的敏感指标，可反映始基卵泡池大小。因此，通常同时采用这两项指标评估卵巢储备功能可提供较为准确的结果。
有研究指出卵巢囊肿剥除过程中可能会剥除附着在囊壁上的卵巢组织，从而降低卵巢储备能力。另一方面，这些附着在子宫腺肌瘤囊壁上的卵巢组织并不呈现正常的卵泡组织结构。在其他囊肿如成熟畸胎瘤和浆液性囊腺瘤中，尚并未发现这一点。有研究发现同健康人群对照组相比，子宫腺肌瘤患者的血清 AMH 水平较低。
这表明卵巢储备功能的降低不仅和手术方法相关，还与子宫腺肌瘤相关。
早期有研究指出同缝合止血相比，双极电凝止血对卵巢损伤较大，但是这些研究不能说明缝合方式对卵巢储备功能的长期影响。有研究比较了两种缝合方式术后 3 月、6 月和 12 月的卵巢储备功能，发现电凝止血对其损伤更大。但这些研究都是基于血浆卵泡刺激素和雌二醇水平的回顾性分析研究。
本研究中，两组术后 1 月 AMH 水平都较术前降低，但只有双极电凝止血组存在统计学差异。随访期间，双极电凝止血组的 AMH 水平显著低于缝合止血组，且双极电凝止血组术后 3 月和 12 月的 AMH 水平比术前低，而缝合止血组术前和术后 AMH 水平无统计学差异。因此采用术后 3 月 AMH 水平作为评估卵巢储备功能的指标不太合适。
术后 12 月内双极电凝止血组的 AMH 水平稳定，两组的 AMH 水平并不呈现恶化趋势。这说明两种止血方法都会损害卵巢储备功能，但显然双极电凝止血对卵巢储备功能的损害大于缝合止血。
AFC 也是评估卵巢储备功能的敏感指标。但是术前明确囊肿性卵巢 AFC 存在技术性挑战，因此很难比较手术前后 AFC 的不同。本次研究随访过程中，双极电凝止血组的 AFC 显著低于缝合止血组，但两组的 AFC 并不呈现恶化趋势。
有研究发现术后 1 月，双极电凝止血卵巢体积较缝合止血小，但术后 3 月两种止血方法的卵巢体积并无差异。但在本研究中，术后 1 月缝合止血组的卵巢体积较小。但随访期间，双极电凝止血组卵巢体积较缝合止血组小。缝合止血压缩了卵巢组织，可能是导致术后 1 月缝合止血组卵巢体积相对较小的原因。
总体来讲，双极电凝止血对术后卵巢体积影响更大。但是由于缺乏术前 AFC 和卵巢体积的数据，很难将术后差异归仅因于止血方法或手术。这也是此类研究的限制。因此，AMH 水平才是判断止血方法对卵巢储备功能影响的合适指标。
有研究报道子宫内膜异位会影响卵巢储备功能。因此当纳入内膜异位囊肿患者时，评估卵巢功能就会非常困难。本研究纳入了内膜异位囊肿和非内膜异位囊肿患者，两组结果相似。另一方面，子宫内膜异位复发，需口服避孕药，可能对卵巢储备功能造成影响。所以在研究中，采用地诺孕素代替口服避孕药，但地诺孕素是否影响卵巢储备功能缺乏相应研究证实。
妊娠是反应卵巢储备功能的直接指标。同先前研究一致，本研究中妊娠可能不受止血方法的影响。
结论
基于目前研究，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术会降低卵巢储备功能，双极电凝止血对此影响大于缝合止血。但这种消极影响不是进行性的，而是在术后 12 月都相当平稳的。卵巢储备功能降低的患者若想怀孕，需咨询手术和止血方式对卵巢储备功能的影响。在这种情况下，必须避免过多的双极电凝止血，应优先选择缝合止血。
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编辑：高瑞秋
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