据媒体报道，7月28日早8点，一伙儿人冲进新乡医学院第三附属医院门诊大厅，打着“三附院误诊导致1岁半婴儿致死”的旗号，对医院开始了为期3天的打砸。7月30日，医院对死亡患儿就诊过程和病情发展的情况做了说明：
实验室检查结果证实，患儿罹患的是重症柯萨基病毒感染（即重症手足口病），此病发病急、进展快，临床死亡率极高，此病在发病初期，甚至在死亡之前都无法做出明确诊断，尚属医学难题。我院在对该患儿的诊治过程中，处理措施得当，救治方案及时准确，尚未发现医疗过错，此病例可交由上级机构进行医学鉴定。——新乡医学院第三附属医院
又是医患纠纷，又是重症手足口病，孰是孰非，我们姑且不论。在此，我们只谈重症手足口病的早期识别。既然“此病发病急、进展快，临床死亡率极高，此病在发病初期，甚至在死亡之前都无法做出明确诊断，尚属医学难题”，就更有必要引起医生的高度重视，时刻保持高度警惕，不放过任何蛛丝马迹，千万不可失之疏忽大意。
近十年来，全国手足口病发病数呈快速增长之势，在部分地区甚至出现暴发态势。手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病。引发手足口病的肠道病毒有20多种（型），重症病例多由肠道病毒71型（EV71）感染引起。EV71病毒区别于其它型别病毒的特征之一，是它能同时攻击人体多个器官，感染后临床表现多样，患儿发烧、皮肤疱疹等症状并不严重，而表现为精神状态不佳等。由于多器官受损，很快就转为重症病例，病情凶险，病死率高。
诊断肠道病毒EV71型感染，主要依赖病毒核酸检测和病毒分离培养。目前，国内基层医院和基层疾控机构没有条件开展检测和分离，加上部分重症病例临床上并无典型手足口病表现，所以在疫情暴发初期，重症病例常常被诊断为肺炎。新乡医学院第三附属医院就属于这种情况。不是医院和医生不重视或无能，而是疾病实在不典型和太“狡猾”。
既然这样，那对重症手足口病是不是患者就只能听天由命束手待毙，医生束手无策却心安理得？非也！虽然重症手足口病临床表现多样，病情发展快，不易鉴别，但病情的加重都有先兆，有迹可循，如果能强化接诊医生临床诊断能力，严密监测，是可以尽早识别重症病例，及时调整治疗，阻断病情进展和减少病死率的。
肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）可供参考。
根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期。
第1期（手足口出疹期）
主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。
第2期（神经系统受累期）
少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。
第3期（心肺功能衰竭前期）
多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。
第4期（心肺功能衰竭期）
病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。
亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。
此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。
第5期（恢复期）
体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。
EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期。下列指标提示可能发展为重症病例危重型：
（一）持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳。
（二）神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。
（三）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。
（四）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（>140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）。
（五）外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素。
（六）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。
可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录。
一是医生要理解神经源性肺水肿的发病机理。手足口病患者部分可出现神经系统受累，表现为脑膜炎或脑炎时颅内压升高、交感神经兴奋，使得外周血管收缩、血压升高，血液从高压力的体循环进入阻力较低的肺循环内，引起肺水肿。加之肺毛细血管及肺泡损伤，使其通透性增高，大量血浆蛋白外渗，会加重肺水肿。临床上一旦出现神经源性肺水肿，救治相对困难，病死率高达60%以上。
二是弄清楚手足口病分期。手足口病分为5期。第1期为手足口出疹期，第2期为神经系统受累期，第3期为心肺功能衰竭前期，第4期为心肺功能衰竭期，第5期为恢复期。
第1期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。第2期是第3、4期发生的基础，阻断第2期向第3期、第3期向第4期发展是救治成功的关键。临床上，从第2期发展到第3期一般需要1天，偶尔在两天或两天以上。而从第3期发展到第4期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键。因此，及时发现第2、第3期病例，给予干预，是救治成功的关键。
三是密切观察几个重要的临床症状和体征。由于婴幼儿无法准确主诉其症状，查体也不配合，密切监测的意义尤其重大。对发展为重症或危重症的表现更要密切观察，如体温持续不退而四肢皮肤凉、精神萎靡、嗜睡、易惊、肢体抖动、呼吸心率增快、血压增高等。即便发病初期的孩子，门诊医生也要告知患儿家长细心观察，一旦出现重症病例的早期表现，应当立即就诊，尤其对3岁以内、病程5天以内的病例。
四是在第3期及时果断使用心血管活性药物。如米力农、酚妥拉明等心血管活性药物，可以阻断病情向第4期发展。
五是适当限制液体入量，给予生理需要的低限即可。有颅内高压时，脱水也要慎重，以防过度脱水引发循环容量增多，诱发肺水肿。此外，对小儿还要注意输液种类，保持匀速。
六是处理好各个环节的衔接。如上述米力农、酚妥拉明等血管活性药物应在抢救车上备用，当医生快速准确开出医嘱后，护士能马上配液，尽快给患儿用上，不要再到药房取药，因为第3期到第4期进展很快。
据中国疾病预防控制中心对“中国2008-2013年度重症手足口病的时空聚集性极其变化趋势分析”，重症病例的发生率为123/万。重症手足口病高危因素包括年龄小（＞96%发生于5岁以下儿童，尤其是3岁以下占91.13%）；男性（男性明显多于女性，发病率性别比为1.73-1.80：1）；环境卫生与居住条件差；来自农村；＞84%为散居儿童；基础疾病、免疫功能和营养发育差；发病时间多发生在每年的4-7月（春夏季）。
综上所述，为了早识别重症病例，各地应对医疗机构及疾控机构专业人员进行手足口病防治技术培训和考核，提高临床诊断水平。接诊医生一定要有警觉意识，根据病例临床特征，结合流行病学史，如当地幼托机构或学校有无类似疫情，或病例与类似患者有无接触史等，对病例进行临床诊断，尽量避免误诊或漏诊。
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