【一般资料】男，10岁。 【主诉】因“阵发性腹痛3天”于2012-2-12入院。 【现病史】患儿3d前无明诱因出现腹痛，为左上腹阵发性钝痛，程度中等，伴恶心呕吐，非喷射性呕吐，吐胃内容物，无咖啡色液体，无腹泻，无发热，无咳嗽胸痛，无尿急、尿频、尿痛及排尿困难，无血尿。村卫生所诊断为“急性胃炎”，给予克林霉素、山莨菪碱静脉输液治疗后，患儿腹痛呕吐无缓解，且逐渐加重，呈阵发性绞痛，进食后腹痛加重，伴腹胀，遂来我院就诊，门诊给予血常规检查：WBC18.37*10^9/L，N84.5%，L12%，RBC5.6*10^12/L，Hb152g/L，PLT319*10^9/L，以“腹痛待诊”收住院。 【查体】 T37℃，P95次/min，R21次/min，BP100/70mmhg。神志清，精神差，周身皮肤无皮疹及出血点，咽部无充血，心肺查体无异常。腹软，上腹部及脐周压痛，下腹反跳痛，肠鸣音亢进。 以下是群内医生们的初步诊断 “腹膜炎” “肠梗阻” “阑尾炎” “胰腺炎” “胆道疾病” “肠道蛔虫” “病毒感染” “十二指肠疾病” 【检查结果】尿常规：尿蛋白+，尿胆原+，尿酮体+++。腹部平片：腹部肠管内积气，可见数个气液平面，提示肠梗阻。腹部彩超：胰腺体尾部饱满，提示胰腺炎。血淀粉酶：94U/L (参考范围25~115U/L)。尿淀粉酶：1519U/L(参考范围0~600U/L)。肝肾功检查正常。二氧化碳结合力19.6mmol/L(参考范围21~33mmol/L)，余电解质检查正常。 以下是群内医生们的进一步诊断 “过敏性紫癜肠胃型” “紫癜腹型” “高脂血症” “红斑狼疮” “过敏性紫癜” “ITP” 【治疗经过】入院后给予禁钦食，头孢呋辛钠1.2g静脉输液2次/d，甲硝唑注射液180ml静脉输液2次/d及补液对症治疗2d后，患儿仍腹痛，时有呕吐。查体：腹软，上腹部及脐周压痛，无明显腹肌紧张及反跳痛，肠鸣音稍亢进。双下肢可见散在淡红色皮疹，对称分布，压之不褪色，无浮肿。患儿双下肢出现皮疹，压之不褪色，考虑为过敏性紫癜，其胰腺炎及肠梗阻可能为过敏性紫癜的腹部表现，故加用氢可琥珀酸钠150mg入液静脉注射2次/d，并给予维生素C、葡萄糖酸钙等抗过敏治疗，改无渣流质低脂低蛋白钦食，患儿腹痛即减轻，3d后腹痛缓解停用氢可琥珀酸钠，改用强的松片每日1mg/kg口服治疗，共治疗15d，腹痛、呕吐消失，皮肤紫癜消退，连续2次复查血常规、尿常规、血尿淀粉酶及腹部彩超、腹部平片均正常，临床治愈出院。随访1年无复发，多次查血尿淀粉酶及尿常规正常。 【最后诊断】以急性胰腺炎、肠梗阻为首发表现的儿童过敏性紫癜 【病历解析】过敏性紫癜的发病机制是各种刺激因子(包括感染原和过敏原)作为抗原，刺激机体产生抗体，抗原-抗体复合物沉积于血管内膜，激活补体，引起血管炎症反应。其病理变化为广泛的白细胞碎裂性小血管炎，以毛细血管为主，亦可波及小静脉和小动脉。病变可累及皮肤、肾脏、关节和胃肠道。临床多急性起病，首发症状以皮肤紫癜为主，少数病例以腹痛、关节炎或肾脏症状首先出现。累及肠道以腹部症状为主要表现者称为腹型过敏性紫癜。 腹型过敏性紫癜的临床特点：以反复腹痛、恶心、呕吐、腹泻及便血为主要表现，其中腹痛最为常见，常为阵发性绞痛，多位于位于脐周、下腹部或全腹。发作时可因腹肌紧张及明显压痛、肠鸣音亢进等误诊为外科急腹症。 过敏性紫癜引起急性胰腺炎的发病机理：①腹型过敏性紫癜导致十二指肠黏膜下及十二指肠乳头充血、水肿及渗出，十二指肠球部及乳头炎症可使十二指肠内压力増加，十二指肠液进入胰管，激活胰酶引起胰腺炎。②广泛的小血管及小动脉炎性病变可致血管相对狭窄，导致胰腺供血不足而引发炎症。 ③胰腺组织毛细血管丰富，受累时毛细血管壁完整性被破坏，血管通透性增加，血管活性物质释放，胰腺组织水肿，胰酶排泄障碍，从而引起胰腺组织自身消化，导致胰腺炎。过敏性紫癜引起急性肠梗阻主要是由血管炎使其通透性增高，小肠浆膜下出血及肠壁水肿导致肠梗阻。 本例患儿特点：①以腹痛为首发表现，伴腹胀、呕吐。②入院后血尿常规、血尿淀粉酶及腹部彩超、腹部平片检查支持急性胰腺炎、急性肠梗阻诊断。③按急性胰腺炎、急性肠梗阻常规禁食、抗感染、补液等治疗无效。④皮疹于腹痛5d后出现。⑤给予抗过敏、应用激素治疗后腹痛迅速缓解。根据本病例分析，对于临床出现的反复腹痛，伴或不伴呕吐、腹胀及便血等情况，常规治疗腹痛不缓解时应考虑过敏性紫癜的可能，在皮肤紫癜未出现前，应严密观察皮肤及病情变化，及时查血、尿淀粉酶及其他相关检查，积极对症治疗，确诊后及早应用激素。 激素虽能迅速缓解过敏性紫癜引起的腹痛、呕吐等消化道症状，但也可引起或加重胰腺炎，故在治疗过敏性紫癜伴急性胰腺炎时应兼顾两者，酌情应用激素，用量不宜过大，病情缓解后及时减量及停药，以免加重胰腺炎。 医客特别开通儿科练功房。练功房内有全国各医院、各级别、各科室的医生，给每个想要“修炼功力”的医生提供一个纯净的临床交流平台。 即刻添加易可为好友（医客号：702175），加入医客儿科练功房。每晚19：00~21：00，群主会组织全国的儿科医生同胞们一起讨论精华病例，一起交流成长。 ①登录医客APP，进入医客圈
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