本文刊于:中华心血管病杂志, 2016,44(05): 379-381
作者:张仁宇 林逸贤
解剖及病理学研究证实，心房颤动(房颤)患者血栓栓子约90%来自左心耳[1]。近年来，经皮左心耳封堵术逐渐成为预防房颤心原性栓塞的主流治疗方法之一。2012年欧洲心脏病学学会指南给予了Ⅱb级推荐[2]，而美国食品药品监督管理局在2015年3月批准了Watchman左心耳封堵器在美销售。
目前市场上广泛使用的封堵器主要有两类：Amplatzer Cardiac Plug第1代(简称ACP，美国圣犹达公司)及第2代，又被命名为Amulet和Watchman(美国Boston公司)。其中Watchman的临床证据比较充足，包括PROTECT-AF研究(最长45个月随访)[3,4,5]、CAP研究[6]、ASAP研究[7]及PREVAIL研究[8]等。ACP封堵器有欧洲注册的临床证据的支持[9]。LAmbre(先健科技，中国)是第一款国内自主研发的左心耳封堵器[10]，已完成中国国家食品药品监督管理局的临床试验病例注册，目前LAmbre正在进行临床研究，有望近期取得欧盟和中国认证。
这3款仪器在左心耳内的固定方法有很大的区别，因此潜在并发症也不一样。但无论应用哪一类型的封堵器行经皮左心耳封堵术，基本的手术方案类似，因此其潜在并发症风险也有共性。本文旨在阐述经皮左心耳封堵术潜在的并发症，提出可行的预防措施和治疗方法。本文不涉及其他径路的左心耳封堵术及其封堵器，比如需要经心内及心外联合径路的Lariat封堵器(SentreHEART,美国)[11]。
一、股静脉穿刺
股静脉穿刺是进行左心房手术的基本要求，也是手术的第一步。如果做得不好，可能严重影响手术的顺畅度，并导致血肿、动静脉瘘等并发症。最简单和成功率较高的穿刺是用解剖学方法。穿刺的最佳位置在股动脉搏动手感最强的位置与骨头的重叠处向下1～1.5 cm，向内1～1.5 cm。股静脉一般比股动脉深，一部分可能在股动脉以下，穿刺也需要相对于皮肤表面成60°～70°。如果意外穿刺到股动脉，术者必须按压3～5 min以确保止血，减低血肿或动静脉瘘的发生。如果尝试3次都不能成功穿刺到静脉，应考虑改变穿刺位置和方法。其他办法包括注入生理盐水扩张静脉，或用超声设备引导。静脉穿刺成功以后，需要用钝性分离皮表面和皮下层，以便管径较大的输送鞘管可以顺利通过，活动自如。
二、房间隔穿刺
房间隔穿刺的方法有多种，包括鞘管尖端压力监测法、肺动脉注射左心房显影法、解剖学法、经食管超声心动图指导等。推荐采用经食管超声指导下穿刺房间隔的方法，此法不仅安全，还能选择最佳的穿刺位置，以便输送鞘管可顺利到达左心耳内最佳的释放位置。一般来说，房间隔穿刺的位置建议在房间隔的偏后偏下的位置，因为大多数左心耳是靠前靠上的。有一些左心耳可能需要个体化的穿刺位置，比如，针对靠后靠上的左心耳比较，最佳的穿刺位置应偏前偏下。
房间隔穿刺的潜在风险是穿刺部位偏前可能穿刺到主动脉，偏后可能刺穿右心房后壁，动作粗暴则可能刺穿左心房。经食管超声指导下缓慢穿刺，能避免类似并发症。房颤患者血栓发生率特别高，房间隔穿刺成功后，要即刻注射80～100 U/kg的普通肝素，术中每30 min自动检查凝血指数，确保活化凝血时间(ACT)最少>250 s，避免血栓形成。
三、空气栓塞
空气栓塞是较为常见的并发症，因为用大口径输送鞘在低压的心房工作，很容易会因Venturi效应经输送鞘底部的止血阀把空气吸进鞘里，继而在造影或进装载鞘时空气打进左心房。空气栓塞引起的并发症包括急性心肌梗死、卒中和系统性栓塞等。
空气栓塞的预防原理，是尽量减低气泡进入封闭的输送鞘系统的机会。首先，房间隔穿刺成功后要立刻测量左心房压力，如果太低可快速经静脉输送生理盐水来增加左心房压力(最少10 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa)，减低气体进入左心房的机会。大口径输送鞘推进到左心房后，要慢慢、渐进地抽出扩张器，同时用20 ml注射器抽10 ml生理盐水从侧壁管慢慢抽出血和气泡。然后，把鞘管尾端放在左心房水平线下的位置，打开输送鞘尾端的止血阀，使刚才因Venturi效应吸进输送鞘的气泡慢慢流出。封堵器在体外最少用100 ml生理盐水，用50 ml针筒高压仔细冲数次，直至预装在装载管里的封堵器没有气泡为止。仪器推进输送鞘之前，要在装载鞘的侧壁管连接可连续冲洗的生理盐水，把仪器附近和装载管尖端的气泡冲走。封堵器从装载鞘推进输送鞘的时候，应在盛满水的盘子中进行。封堵器在输送鞘推进到尖端的动作要慢且渐进，降低Venturi效应把气泡吸进输送鞘的机会。最后，如果真的在透视屏看见气泡在左心房和左心室流动，要立刻为患者提供氧气，经静脉输送盐水。空气栓塞即时的症状包括心率减慢、传度阻滞、低血压及ST段抬高等。大部分空气栓塞并发症并不严重，让患者休息10 min可完全恢复。
四、Amulet封堵器置入特点
Amulet设计包含固定盘跟封堵盘两部分，中间用一个连接杆相连。由于用镍钛诺合金网孔组成，这类封堵器较有弹性。其封堵左心耳的原理类似于婴儿的奶嘴：固定盘上有倒钩，置入左心耳内后将牢牢地扣住左心耳内壁；封堵盘位于心耳开口外覆盖心耳开口，中间的连接杆提供拉伸力牢牢固定盖子。Amulet封堵器在左心耳内置入前，需用猪尾导管引导和保护输送鞘端。Amulet的输送鞘管特别长，需用特别的125 cm猪尾导管辅助。封堵器释放过程是先从输送鞘推出固定盘让倒钩抓紧左心耳内壁，然后再把鞘管拉后释放封堵盘。从装载鞘中推出并释放固定盘的过程有可能刺穿左心耳壁，要慎防过度用力或输送鞘端太近左心耳内壁。
如果选择的封堵器大小合适，其释放后封堵盘会压成独特的形状：Amulet像古罗马士兵头盔。如果形状不好的话那可能过大或过小，有松脱的危险。如果位置不理想，可以半回收封堵器并重新释放，或者整体回收以后换用新的封堵器。
五、Watchman封堵器置入特点
Watchman封堵器形似水母，其广泛使用的第2代封堵器包含1个镍钛诺骨架，其上覆盖聚对苯二甲酸乙二酯膜。Watchman的输送特点是要先深插输送鞘入左心耳底部，然后回撤输送鞘释放封堵器。鞘管推进左心耳的时候，必须用猪尾导管引导，避免其尖端刺穿左心耳。封堵器的释放过程中不可以把封堵器向前推动。Watchman封堵器释放后，建议用经食管超声评估封堵器的位置、压缩度和确保左心耳完全封堵。如果上列其中1项不合格，建议完全回收或局部回收再释放，选择更好的位置再释放封堵器。回收封堵器的方法是固定封堵器位置，把输送鞘盖过封堵器(不可以推前)，然后再回撤输送鞘把封堵器释放在近端的位置。当封堵器被局部回收时，其尖端是暴露的；如果这时把输送鞘或封堵器再推前，会刺穿左心耳壁。如果封堵器释放位置离预定位置太近，只能完全回收封堵器后整体撤退(这时候封堵器的倒钩都破坏了)，再用猪尾导管重新引导输送鞘至预定位置后再重新释放封堵器。
有一些影像辅助方法允许医生可不需定时注入对比剂而能够一直清楚看见左心耳的轮廓，减低刺破左心耳内壁的危险。有一些是依赖术前CT资料，简单的也可用术中显影资料制作路线图覆盖在现场显影，协助置入的过程[12]。
六、心包填塞
心包填塞可能在两个时段发生。一是房间隔穿刺，二是导线、鞘管或封堵器刺穿左心耳。房间隔穿刺的技巧已经讨论过。左心耳穿刺的预防方法，需要仪器、导管和导丝温和的操作。左心耳封堵术过程需要注意：(1)导丝不可直接推进左心耳，要先放到左上肺静脉。(2)鞘管不可直接推进去左心耳，要用猪尾导管引导至指定位置。(3)Watchman尾端从输送鞘端暴露了以后，不可向前推动。服从上述，可大大减低左心耳壁刺穿的机会。
如果左心耳刺穿导致心包积液，需用超声波监测，并检测心率、血压及中心静脉压的变化。心率逐渐加快、血压下降、中心静脉压升高，是心包填塞的征象，需尽快进行心包穿刺抽取积液。在手术室可以用透视，经剑突下途径，用显影剂注射显示呼吸隔肌的位置，渐进刺穿心包，然后推进导线围绕心包，再放猪尾排水导管。封堵器仪器可以尝试快速部署，封堵左心耳口，减低或停止血流。另外，可注射鱼精蛋白逆转肝素的抗凝血作用。
有一部分患者可观察输血数天，刺穿位置会自行密封。如破口范围较大，需尽快外科修补。值得注意的是，部分患者会有延迟性心包积液，可能出现在术后几天，其原因未明，可能是一种炎症反应。
七、封堵器脱落的处理方法
封堵器置入后，如透视和超声测量达到生产商建议的要求，以后脱落的机会不大。Watchman的位置应在左心耳口或更深，仪器勾应牢固地勾实左心耳壁，封堵器的压缩率在8%～20%。ACP或Amulet的固定盘跟封堵盘该有足够的距离，固定盘应在回旋支水平线以下，封堵盘应完全覆盖左心耳口。
根据我们的经验，如果封堵器固定不牢固，Watchman放置不好的话，会很快脱落，ACP或Amulet会几分钟后才脱落，但是有的术后1 h才脱落。仪器脱落后一般很快会栓塞到左心室或主动脉，此时需要用大口径经股动脉鞘管配合圈套把仪器取出，有部分需要外科开胸或经左心室心尖部取出。
八、静脉通路止血
静脉通道止血大致分3种方法：手动压迫、Proglide仪器缝合静脉或者用止血缝针法。3种方法成功率均较高，推荐使用手动压迫15 min，或止血缝针法。止血缝针法使用1-0丝线在鞘管进口以下从内到外侧穿1针约2 cm，然后把针线拉到鞘管进口位以上在内侧到外侧穿1针约2 cm，线头跟线尾打结，利用皮下软组织压缩穿刺口，鞘管撤出，可立刻止血。术后次日如无流血，可把线剪掉。
九、封堵器表面血栓形成
接受Watchman仪器介入的患者一般来说需服用华法林45 d，如果经食管超声心动图证实仪器上没有血栓，再服用阿司匹林和氯吡格雷5个月，然后长期服用阿司匹林。ACP或Amulet只需要服用阿司匹林和氯吡格雷6个月，证实仪器上没有血栓，然后长期服用阿司匹林。
封堵器上出现血栓是很难预测的。文献显示ACP表面发生血栓的概率在2.4%～17.6%[9,13,14]，有研究指出ACP表面血栓可能与封堵盘中央突出用于连接仪器缆的金属螺丝钉有关。而Amulet的螺丝钉是凹的，已消除了这个缺点。Watchman仪器血栓发生率约4%[15]。如发生表面血栓，可用华法林或肝素治疗。血栓导致缺血性卒中的风险很低，约为0.6%[15]。
经皮左心耳封堵手术是一个日趋成熟并安全有效预防房颤患者栓塞的方法。这种手术的潜在并发症可以很严重，但随着置入方法、临床经验和封堵器的改进，并发症的发生率已经大大减低。
参考文献（略）
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