乙肝病毒感染再患上肾病几乎是雪上加霜，对于乙肝相关性肾病，不能等到功能异常再治疗。第六届长江三角洲肝衰竭临床救治协作网论坛上，上海交通大学附属第一人民医院肾内科主任袁伟杰教授对肾功能不全患者的诊断和治疗策略进行了精彩演讲，现将内容整理如下。
整理：小卿
来源：医学界消化频道
袁伟杰教授，上海交通大学附属第一人民医院肾内科主任、博士生导师，上海交通大学重症疾病与血液净化治疗中心主任。
乙肝病毒感染的过程中会导致乙肝相关性肾炎，引起肾脏损伤可能与免疫反应伴免疫复合物在肾小球内沉积或病毒诱导的特异性免疫效应机制（T淋巴细胞特异性或抗体有关），肾小球中免疫复合物沉积、补体介导的炎症上调、最后导致细胞因子释放、肾脏损伤。
一、等到肾功能异常再治疗，为时已晚
1. 早发现、早诊断、早治疗
慢性肾脏病（CKD）发病率高，但就诊率低，确诊率更低。导致慢性肾脏病的危险因包括年龄、高血压、糖尿病、肝移植、肾移植、HCC等，除老年外，各种危险因素都能通过积极治疗加以控制。CKD指的是肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）大于等于3个月，可以有或无GFR下降，表现为下面任何一条即可确诊：
① 经过肾穿刺检查，病理学检查异常（诊断金标准）。
② 肾脏损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常。
CKD诊断标准
肾脏损伤标志
（一个或多个）
白蛋白尿（AER≥30mg/24小时；ACR≥30mg/g）
尿沉渣异常
肾小管功能紊乱导致的电解质及其它异常
组织学检测异常
影像学检测结构异常
肾移植病史
GFR减退
GFR
表1 注：以上指标必须大于等于3个月
2.警惕GFR 的这个数值
2012 KDIGO（国际肾脏病组织）指出，GFR是评价肾功能的最佳指标。GFR是已经被广泛接受的评价肾功能的最佳指标。在慢性肾脏疾病中 GFR的下降与肾功能损伤平行。
图1. 全美第三次国家健康与营养调查（ NHANES Ⅲ 1988 - 1994）
全美第三次国家健康与营养调查显示当GFR = 60~89 ml/min/1.73m2时，即到了转折点。如图1所示，GFR = 60-89 ml/min/1.73m2 的患者高血压和白蛋白尿发生率更高。慢性 GFR 降低的个体即使无肾损害证据，也有发生不良后果的危险，如肾脏排泄的药物毒性，可导致急性肾衰竭；年龄相关的 GFR 降低及原因不明的血压升高，很可能是由于CKD。应该更准确地把GFR = 60-89 ml/min/1.73㎡ 而无肾损害定义为CKD。
二、逆转或部分逆转肾损伤，可能吗？
1. 减缓肾病进展、肾功能丢失
CKD病程长，病情呈渐进性，有着不可避免地随时间推移逐步恶化趋势，但若在轻度病情时进行干预治疗，CKD是可逆的。干预疾病的各个环节，可部分缓解肾脏损害和改善肾功能，改善预后，延缓CKD进展。
GFR与CKD 分期
分期
表现
GFR（ml/min/1.73㎡）
采取措施
1
GFR正常或升高，伴有肾脏损伤表现
≥ 90
诊断和治疗合并症，延缓肾病的进展，控制CVD发生危险因素
2
GFR 轻度下降，伴有肾脏损伤表现
60 - 89
评估肾病进展速度
3a
GFR轻度至中度下降
45 - 59
评估和治疗并发症
3b
GFR中度至重度下降
30 -44
评估和治疗并发症
4
GFR严重下降
15 - 29
准备肾脏替代治疗
5
肾功能衰竭
或透析
如存在尿毒症，进行肾脏替代治疗
表2. 2002年NKF-K/DOQI 指南和2012年KDIGO 指南制定慢性肾脏病临床分期标准，根据GFR水平，将慢性肾脏病分为5期，并制定相应治疗策略。
① 进行免疫一直治疗：免疫疾病活动时，可使用激素、免疫抑制等。
② 减少尿蛋白排泄：尿蛋白不仅是肾脏标志物，更是肾脏疾病的催化剂，由于本身带有肾毒性，蛋白尿越高，肾脏疾病进展越快。
③ 控制高血压
④ 纠正脂质代谢紊乱
⑤ 控制高尿酸血症，预防“痛风肾”。
肾衰竭的危险与发现疾病时的功能水平及肾功能的下降速度相关，CKD的治疗目标是减缓肾病进展、肾功能丢失。
2. 合理用药，肾的结局也不同
抗病毒药物控制病在在使用过程中对肾造成损伤，最终结果是肾小球率过滤改变，研究表明，LdT + ADV/TDF 治疗患者可改善肾功能。
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