「自由浮动」的颈动脉血栓是指「连在动脉壁上的细长血栓」，在颈动脉管腔内自由漂浮。这是相当罕见的卒中病因之一，然而，一旦出现将使治疗陷入困境。
溶栓治疗可能加重病情，因为溶栓药物可能导致不完全的纤溶作用，使其断裂，继发大血管栓塞。这种特殊类型卒中的最优化的处理方法目前仍未知，但之前的病例提示抗凝治疗结合颈动脉可能有效。
来自美国梅奥诊所神经科的 Scharf 教授在最近一期的 The Neurohospitalist 杂志上报道了这样一例特殊类型卒中，并针对其临床诊治的一些问题进行了深入探讨，让我们来一起学习一下吧。
58 岁男性患者，既往史无特殊，开车上班途中突发左侧肢体麻木、口角下垂、视野缺损，急诊头 CT 未见梗塞或出血。
启动远程电视卒中会诊，发现患者存在中度卒中症状，NIHSS 评分为 6 分。收缩压增高，超过 200 mmHg。
在回顾了禁忌证、评估了风险与获益并使收缩压下降至 185 mmHg 以下后，在发病 1 小时左右，予以患者静脉注射 rtPA 治疗，并转送至三级医疗机构继续诊治。
需注意的是，在系统回顾时，患者诉曾有数月的、短暂的、阵发性、右侧肢体痛觉缺失及单眼黑朦。
当患者转送至梅奥诊所时，其 NIHSS 评分下降至 1 分，仅存在左侧中枢性面瘫。其 CTA 显示右侧颈总动脉分叉处远端的颈内动脉重度狭窄伴钙化斑块，同时伴有纵向延伸的腔内血栓，一直延伸到颞骨岩部水平（图 1A-D）。在做 CTA 的过程中，患者站着等待时还出现了一次 TIA 发作，躺着行 CT 检查时症状完全恢复。
神经干预小组经讨论后认为机械取栓会增加血栓脱落的风险，并不合适。考虑到抗凝治疗是否适用，为患者急诊行了 MRI 及 DWI 成像，提示右侧大脑中动脉供血区轻度梗塞（图 2A）。
因此于静脉溶栓 24 小时后使用抗凝治疗。患者的临床发作提示患者受脑灌注压影响大，当补充血容量及增加血流动力（使用肾上腺素将收缩压维持在 160～185 mmHg 之间）时临床疗效更好。
在发病 24 小时后，患者开始接受静脉使用普通肝素。发病 48 小时复查 MRI 提示额外的栓塞病灶明显增多（图 2B），颈内动脉血栓已溶解（图 2C）。停用肾上腺素，并转为双抗治疗。
患者于发病后第 8 天，接受了颈动脉内膜剥脱术。术中发现在其狭窄处存在一个较大的溃疡斑块。1 月后，患者已未遗留任何卒中后遗症状。
1. 抗凝治疗是否应当用于急性卒中？
本病例再次引发了抗凝治疗是否应当用于急性卒中这一争论。急性卒中的抗凝治疗曾被广泛应用，被认为可阻止血栓进展，减少早期栓塞复发。然而，大型临床试验并未显示其可减少卒中复发，并且在不同的试验中均提示其可增加出血转化风险。因此，目前的指南不建议急性期卒中使用抗凝治疗。
然而，募集的这些卒中患者存在不同的发病机制，同时还存在一些临床医师可能认为其受益超过风险的情况（如心脏内血栓、急性延伸性动脉内血栓等）。关于「自由浮动」的颈动脉血栓导致卒中的病例报道中，即使在严重的卒中事件（如 NIHSS 评分 14 分），早期的抗凝治疗并未出现不良事件。不可否认的是发表偏移确也存在，真实的风险如何尚不明确。
2. 溶栓后禁用抗栓药物的时间是否确为 24 小时？
国际神经疾病及卒中研究所的流程中写明，溶栓后 24 小时内禁用任何抗栓药物，然而，静脉溶栓后会增加出血风险的时间并不确定，可能小于传统认为的 24 小时，在轻型卒中可能时间更短。目前并没有 rtPA 在「自由浮动」的血栓所致急性卒中的病例报道，因此其导致血栓脱落的风险尚不清楚。
进一步的研究应当旨在揭示溶栓后增加出血风险的时间是否应更短，如此可使得一部分患者更早地启动抗栓治疗。
3. 血管内治疗与增加血流动力在本病例中的作用如何？
在本病例中，机械取栓曾有考虑，但最后并未使用，主要是基于以下几点：
1）该血栓为延伸性，而非堵塞性；
2）患者神经功能缺损相对轻；
3）由于再发栓塞的风险很高，应当避免针对血栓的机械操作。
若患者的临床症状恶化，应当进行紧急的机械取栓治疗。
由于患者站立时症状加重（做 CTA 过程中），因此使用补充血容量及使用血管收缩剂增加血流动力。后续使用肝素及颈动脉内膜剥脱术后，患者的临床预后较好。
总之，本病例展示了自由浮动的颈动脉血栓所致急性卒中的管理十分复杂，临床应警惕。
编辑：李娜
参考文献
Extensive Mobile Thrombus of the Internal Carotid Discovered After Intravenous Thrombolysis，What Do I Do Now?The Neurohospitalist August 11, 2016.Published online before print.
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