医疗绝对不是单行线,医者的尊重、关怀和治疗本身同等重要。身为一名老医生,在医疗的初衷里,落实医者最初的热情和最根本的任务,是我最初也是最终的渴望。
有一天,一个教会的教友手足无措地向我请教他妻子就医后的状况,因为主治医生诊断他的夫人罹患了卵巢癌,手术后却告知“不必做化疗”。他们满腹疑惑地询问那位医生:“不做化疗,癌细胞不会有残留、复发的危险吗?”却换来一句:“相信我,听我的就好!”
当时我很纳闷,这位教友父子两代都是医生,有一定程度的医疗背景,怎么会对妻子的医疗状况如此摸不着头绪?几天后,我收到这名教友寄来的病历、病理摘要,才恍然大悟,主治医生的处置并无失当之处,却没有说明和解释,因此才让病人和家人都陷入迷雾。
连一句解释都求之不可得
教友的妻子罹患的是第二期的低度恶性卵巢癌,而化疗药物的特性在于可以抑制癌细胞,却对好的正常细胞不太有作用,低度恶性的癌细胞介于好细胞与癌细胞之间,一方面远程转移的概率很低,另一方面化疗药物也没有什么效果,所以一般都仅需要手术治疗,无须做化疗;一旦复发,也同样再动手术切除即可。
我的说明,让教友一家忐忑不安的心终于放了下来。但我的心却因此而七上八下:为什么这样简单的说明、能让人安心的解释,病人家属都求之而不可得?我们的医疗体系与教育,出了什么问题?
我必须说,全民健保是台湾社会重要的民生及社会福利制度,这不仅彻底解除了因穷而病、因病而穷的悲剧,也缩小了贫富就医的差距,甚至在带动医疗进步上也有帮助。但是,同时也衍生出许多医疗乱象,让医疗品质蒙上了阴影。
无论疾病轻重缓急,带着一张健保卡,人人都挤入大医院看病,造就了现在“三长两短”的就医文化:挂号时间长,候诊时间长,领药时间长;医生看诊时间短,解释病情时间更短。
许多“名医”门诊常态性超载,一个病人三五分钟就得解决,结果是只能快速说“结论”,没时间和耐心解释“为什么”,人人都“看得到”名医,却无法得到详细的说明。
病人全面了解,医生完整说明
医疗绝对不是单行线,医者的尊重、关怀和治疗本身同等重要。更何况,许多病情因病人年龄、个人及家庭状况,可以有不同的做法,病人有权全面了解,医生也有责任完整说明,并做出对病人最有利的建议。
以妇女最常见的子宫肌瘤和子宫肌腺症为例,几乎每个妇女一生都有一半机会遇上,但是否需要手术切除,因人而异。以我30 多年的临床经验来看,真的需要手术的病人是少数,却有众多的妇女,不是白白挨刀,便是因医生看似尊重却无助解惑的一句“要开也可以,不开也可以,看你自己啊”而煎熬。
子宫肌瘤依其发生的位置分为肌肉层、浆膜下及黏膜下的肌瘤,一般只有发生在黏膜下的肌瘤症状较显著,因为子宫内层的黏膜关乎制造女性的月经,长在这里的肌瘤,容易让女性产生经血量变大、痛经等不适,引发贫血、生活不便等,较需要考虑积极性的手术处置。
但多数子宫肌瘤没有症状,出现明显症状时,多半也已接近更年期的年纪,此时妇女本身的荷尔蒙分泌就开始不稳定,再加上肌瘤,可能经期、经血量变化大或疼痛等不适感较严重,即便如此,仍有许多内科药物、荷尔蒙抑制剂等选择能让症状减轻或肌瘤暂时萎缩,待妇女停经后,症状自然会消失。
不必要的手术,也可能增加妇女骨盆腔粘连等后遗症,较年轻就选择手术的妇女,还可能因此造成不孕的后果。
愿做第二咨询给患者建议
我们的医疗体系中,不乏刀法和技术精良的医生,却较少有愿意把利弊得失逐一说明后,再做出适当建议的医生。
简单地说,手术要适当,解说病情则是现实和良心事业。而社会的价值观,是否反而让手术者获得感谢与口碑;守护病人利益避免不必要手术或过度医疗者,较不被肯定?
我今年65 岁,领到了第一次政府发放的“敬老金”,搭公交车、地铁和高铁开始享有优惠。但对一名医生而言,这样的年纪正是更能大开大阖、挥洒自如的年纪。
患癌后复出江湖看诊以来,许多跟随我多年的老病人一一归队,我年纪已大,不需要当“拼看诊量、冲手术数”的医生,除了把我的老病人照顾妥帖,我也重新给自己定位,全心提供“第二咨询”服务。我不怕花时间慢慢解说,也不担心得罪后生晚辈给建议,更无须“引导”不必要的医疗为自己牟利。
这是许多老医生最终的心愿。多年前,我和我的老朋友、慈济医院台北院区妇女中心主任祝春红医生谈及此事,大家都有一致的想法,这并非是我们年轻时冷落病人,而是“资历”确实影响了“咨询”的能力与分量,就如所罗门王所说,“凡事都有定期,天下万物都有定时”。耄耋之年正合如此服务。
在我经历了12 年医学研究部主任、多年妇产科主任之后,除了从妇产科到妇科癌症等积累了足够的病例与处理经验,也参与了许多跨科别的研究和信息的更新,这些积累使得今天的我,有资格完成当年的自我期许。
我有足够的资源、自信与准备,能够站在病人的立场,做出“如果您是我的亲人,我会选择这样处理”的良心建议。
尊重自主原则的必要前提
过去我担任医院评估委员时,最喜欢问年轻医生的一题是:“医学伦理的原则为何?”多数人都能精准地答出:“尊重自主原则、不伤害原则、利益患者原则及公平正义原则。”但再追问:“尊重自主原则的前提为何?”能答出来的人,则寥寥无几。
尊重自主原则绝非“手术不手术由你自己决定,决定了再来告诉我”,尊重自主原则的必要前提是对病情客观地解说,以病人能理解的语言词汇加以说明,不能要求病人在震惊的情况下立即做决定,必须提出利他为主的参考建议等。
我很遗憾,能够如此落实的医生,就像能够完整回答出来的人一样,或许真的有限。
担任医疗伦理委员会执行秘书时,我曾处理过一件令我十分心痛的个案。一名颇负盛名的医生,遭人检举滥用手术。我们邀请了院内及院外的当科权威医生,逐例核查其37 例手术个案,认定许多都是不需要手术的个案,最终委员会做出开除那位医生的建议。讽刺的是,该医生离开马偕后,在其他医院仍是病人争相慕名求诊的“明星医生”。马偕的问题,出了门还是社会问题,令人惆怅。
在医疗专业信息不对等的情况下,病人可能连自身利益受到损害了都不自知。
落实医者的热情和任务
“当我进入医业时,我将会凭着我的良心和尊严从事我的职业,病人的健康应是我最先考虑的……”穿上白袍的第一天,摸着胸膛诵读的医生誓词,在脱下白袍之前,都不该须臾忘记。
让我学习莱茵霍尔德·尼布尔(Reinhold Niebuhr)的祷词:“求神赏赐我平静的心,接纳我无法改变的事,赐我勇气,改变我能改变的事,并叫我有智慧分辨二者的不同……”
40 年来,在无数病人交托相许的生命中,我得以磨炼出医疗的技能,尝到窥及知识殿堂的喜悦,这成就了我丰富、饱满的一生。
穿越他人的新生与寂灭,走过自己的疾病与重生,如今我更能确认,在医疗的初衷里,落实医者最初的热情和最根本的任务,是自己最初也是最终的渴望。
——本文摘编自台湾马偕医院院长杨育正《在我离去之前》
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