多了要排 谈谈少见的高钙血症

前面已经介绍过了低钙血症（点此查看），不是腰酸腿痛爱抽筋，需要补钙那么简单，现在说说它的反面，高钙血症，临床相对少见，并且，有了低钙血症的基础，处理起来，也是相对能得心应手，心中有数。

首先，同高钙血症相同，血钙仍然和血浆蛋白，尤其是白蛋白有关。其次，仍然推荐用离子钙，有的时候可以用血气分析的钙离子作为离子钙参考，来判断体内是否真是高钙。

第三步，也就是如果通过前面两步，能够确定是真正高钙血症了，那么，我们就把思路分成两个方向，一是产生过多，复习一下病理生理学内容，血钙磷代谢三个相关激素，PTH 甲状旁腺素、维生素 d3、降钙素三者之中，前两者是升高血钙的，我们的目标是对他们进行检查，看是否有异常；二是排泄困难，如果肾功能不好，自然也会升高。所以，我们要查肾功能，看是否有问题。

第四步，进一步追问病史，对于高钙血症来说，有一个常见的病因，就是恶性肿瘤，这是可以引起血钙升高的，所以必须追问病史。其实，如果从另外一个方面来说，这也许是一条发现恶性肿瘤的线索。

具体临床操作上，患者来了，化验单回来，看到一个高钙血症，眼光直接转到肝功能，看白蛋白如何，还有血常规也看一下，血小板超过 700 的时候，也有假性高钙的可能。这时候，如果条件允许，可以做个血气分析，看一下是否是真正的高钙，如果高，那么按照下面的流程进行：

首先进行肾功能，和查甲状旁腺激素（PTH）检查，如果肾功能有问题，同时 PTH 正常，考虑是，是继发性的甲状旁腺功能亢进，此时，处理肾衰即可。如果有高钙血症症状，那么对症治疗。

如果肾功能没有问题，PTH 上升，那么自然去查甲状旁腺了，进行甲状旁腺的 CT 及超声检查，根据甲状旁腺病变情况，进行手术或者其他处理即可。

那么，如果 PTH 下降，肾功能正常呢？此时，高度考虑恶性肿瘤，一定要追问病史，是否有明确的恶性肿瘤病史，如果没有明确病史，是否有类似于咯血，血便，血尿，吞咽困难等相关的表现来提示？如果有，完善相关的肿瘤标志物和影像学检查，不要漏掉。

好了，检查结果阴性，除外了恶性肿瘤没有，相信这时候，病人都会松口气。但医生的眼光聚焦在另外一个提高血钙的物质，维生素 D3 了。包括两种 25（OH）D 和 1,25（OH）2D，医院条件允许，两者都化验，如果前者，也就是 25（OH）D 已经升高，那么很简单，就是维生素 D 过量或者中毒了。如果前者正常，后者正常或者降低。

一般认为，是一些特殊的药物引起的副反应，或者是其他内分泌疾病，而后者升高，那么考虑结节病，或者其他肉芽肿类疾病。按照结果进行相应的检查和处理即可。

当然，以上的诊疗是按部就班进行的，但是，我们必须记住医疗处理原则，如果患者因为高钙血症，出现一些临床症状，这些临床症状包括神经肌肉系统的疲乏无力，甚至神志不清，心血管系统的心肌兴奋性增加，胃肠系统的恶心呕吐，骨骼系统的骨痛等等，此时，你必须要进行对症处理，在处理的同时，进行上述的检查和诊断。

常见的处理方法思路如下：

任何体内浓度高的东西，降低它，无非就是减少吸收，促进排出，或者两者都有。

1. 减少吸收

减少骨胳吸收方面，使用降钙素或者二磷酸盐，减少肠道吸收方面，使用糖皮质激素，减少维生素 D 的吸收，促进肾脏排出钙，也可以抑制破骨细胞激活因子的作用，从而可以降低血钙，这样血钙自然降低了，当然也可以口服磷，可以减少维生素 D 的吸收。

2. 促进排出 

可以先静脉输注生理盐水，补充血容量，降低血钙浓度，然后酌情使用袢利尿药即可。

3. 始终不要忘记，我们有一个终极武器，如果肾功能不全，或者心衰明显，前面的药物都难以奏效的时候，我们还有血液净化这棵救命稻草，洪荒之力用完了，我们还可以依靠现代科技的强大作用。