大连市中心医院EICU 曹勇 译
背景
尽管2012年KIDGO指南提供了最新定义，文献中关于急性肾损伤的诊断仍存在争议。在急性肾损伤的标准化定义中使用血清肌酐水平和尿量的变化能更好的评价重症监护病房获得性急性肾损伤的流行病学资料，包括那些发生过急性肾损伤患者的长期预后。很少有研究考虑到急性肾损伤这一事件中基础肾脏功能与升高的血清肌酐浓度之间的关系。尽管AKIN、KDIGO、ERBP一直致力于急性肾损伤诊断和分级的标准化，但是血清基础肌酐水平的共同方法的缺乏一直影响基于肌酐的急性肾损伤的诊断。急性肾损伤的概念被其它因素复杂化，这些因素包括：1.缺少标准化的血清肌酐测量方法；2.随意划定诊断急性肾损伤的血清肌酐水平阈值；3.由于使用不同的分类标准进而影响研究的准确性；4.人群中有一部分为业已存在但从未被诊断的慢性肾脏疾病患者；5.急性肾损伤患者未知的基础肾功能状态。所有这些原因导致通用的血清基线肌酐水平无法定义。缺乏可共享的方法导致各中心见的变异性和对血肌肉萎缩通过影响血清肌酐水平进而导致急性肾损伤的延迟识别。最近的一些研究证实了液体平衡对血清肌酐水平的影响：正液平衡能稀释血清肌酐进而导致急性肾损伤发生的可能性下降，就肌肉萎缩而言，它对血清肌酐水平的影响没有可靠的数据支持，而且由于没有充分的诊断标准和方法学限制导致重症监护病房获得性肌病很少被识别。尽管存在这些限制，血清肌酐水平仍被认为是评价急性肾功能变化的标准，目前的综述详细的描述了现有的与重症患者血清基线肌酐水平相关的证据，并特别描述了没有分享的方法的限制。基于目前的证据，我们同样试图强调液体平衡和肌肉萎缩对血清肌酐水平的作用。
评估血清基线肌酐水平
2004年急性透析质量创始组织起草的指南规定了估计肾小球滤过率（eGFR）的意义，那就是对于那些不知道基础肾功能状态和前期没有肾病的患者使用MDRD（修正肾脏病患者饮食）公式来逆推血清基线肌酐水平，逆推公式是：
血清肌酐=(75/[186×(age-0.203)×(0.742 if female)×（1.21 if black）])-0.887
不幸的是对于疑似慢性肾脏疾病的患者，重新估计公式会高估急性肾损伤的发生率，不应该使用，这个方法尽管一些流行病学研究使用过，但是缺乏科学依据。另外还有两种方法来确定血清基线肌酐水平，第一种是测定入院肌酐水平，另外一种是使用入重症监护病房三天内血肌酐水平的最低值，RIFLE和KDIGO指南推荐使用重新估计方程式，AKIN指南推荐使用第一次测量的肌酐值，ERBP和NICE指南建议使用入院肌酐值，因为它与患者预后比如死亡率和是否需要肾脏替代治疗有关。在Broce等人的一个大型研究中使用入院前3天肌酐最低值来估计急性肾损伤患者的基础肾脏功能。医院获得性急性肾损伤是依据入院前3天肌酐最低值与后续肌酐最高水平的差距来确定。血清肌酐水平最低值与最高值之间的差值是住院死亡率增加的独立危险因素。另外需要补充的是最高肌酐水平是指最低肌酐水平后7天之内的最高肌酐值。一些作者已经证实使用肾脏疾病饮食修改方程式对于不同人群有50%会出现过高估计基线肌酐水平的情况。在Siew等人的队列研究中，试用种不同方法评估了5000名患者的基础肌酐水平。使用肾脏病饮食修改方程式和最底肌酐水平法估计急性肾损伤发生率，结果存在至少50%的估计过高情况，而使用入院肌酐水平作为基线肌酐水平则存在46%的低估情况，使用入院肌酐值值作为基线肌酐值来诊断医院获得性急性肾损伤敏感性最低，并且容易漏诊社区获得性急性肾损伤，基于这个原因入院肌酐值应该谨慎使用，特别是在急性肾损伤的第一阶段。另外在上述评估方法之外一些作者也考虑应用入院前肌酐值来评估，前提是能获得入院前肌酐值，但是使用入院前多久的肌酐值这一时限还没确定。
例如Matheny等人提出，使用入院前7-365天为时间窗。然而，不幸的是入院前肌酐值大多情况下是无法获得的。最新的数据提示急性肾损伤和慢性肾脏疾病之间存在双向关系。一些急性肾损伤患者由于肾功能没有恢复到正常水平，继而发展为慢性肾脏病。基于上述原因，有必要去明确急性肾损伤患者进展为慢性肾病或终末期肾病的风险。为了提高使用血清肌酐值来诊断急性肾损伤和慢性肾脏病的能力，肾功能相关的生物标记物可能会有帮助。
心脏外科、儿科基础血清肌酐水平
心脏外科患者发生急性肾损伤的原因是复杂的：肾毒性药物（造影剂、抗生素），基础疾病（糖尿病、慢性肾脏病），术中事件（体外循环、低血压），上述因素都会改变患者发生急性肾损伤的危险性基预后。术前血肌酐值升高是心脏手术后患者发病和死亡的独立危险因素。术后与血肌酐水平较术前基线水平小幅升高（20%-25%）与不良预后有关。然而，血肌酐水平是一个相对差的预测术后早期急性肾损伤的指标，在这方面，以肌酐为基础的急性肾损伤的诊断标准不宜使用，常用的是入院前或入院时血肌酐水平代表基础肌酐水平。Meersch等人把基础血清肌酐值定义为：心脏术前6个月到心脏术前1天之间能获得的所有肌酐值的中位数，把急性肾损伤患者肾功能恢复定义为住院期间血肌酐值下降至等于或小于基础血清肌酐值。最近有其他研究证实，使用肾脏病饮食修改方程式计算得到的血清基础肌酐值过高估计了心脏手术患者急性肾损伤的发病率。对于这一现象可能的解释是，上述人群因为平均年龄大，普遍存在血管疾病，所以该人群较普通人群慢性肾脏病患病率更高。当把这一类病人排除后，过高估计的急性肾损伤发病率会下降。事实上，正如之前所解释的那样，肾脏病饮食修改方程式可以用于发病前肾小球滤过率正常或接近正常的患者，但是对于轻度慢性肾脏病患病率增加的人群会过高估计急性肾损伤的发病率。
儿科
对于儿童，血基础肌酐水平通常是不清楚的，也得不到关于急性肾损伤后患者预后的信息。由于评估血基础肌酐值的差异，会导致确诊急性肾损伤发病率的方面的显著不同。Zappitelli等人使用不同方法测定血基础肌酐值的急性肾损伤模型，发病率和预后的关系也随之不同。作者建议当血基础肌酐值不明确时，使用估计肌酐清除率来定义急性肾损伤。在Schwartz公式基础上的估计肌酐清除率（120毫升/分钟/1.73平方米），应该被用于评估基础肾脏功能。在另外一个研究中，作者证实超过50%的研究对象的血肌酐基础值是不清楚的。对那些不清楚血基础肌酐值的研究对象，使用中心特异性的以年龄和性别为基础的标准值作为血基础肌酐值。结果显示当不能获得真实血基础肌酐值时，使用上述方法得到的标准值作为血基础肌酐值是一个合适的替代，这种方法尤其适用于该研究对象。另外文献显示，很多在儿科重症监护病房中患急性肾损伤的儿童，最后测定的肌酐值并没有降低到基础水平。对那些严重急性肾损伤患儿，他们的肌酐值基本没有可能降至基础水平。这些儿童存在患长期肾脏疾病的风险。对于心脏外科手术患儿，伴随体外循环而来的肌酐值高峰直到术后24-48小时才会出现。在一个回顾性观察研究中，Mamikonian等人把急性肾损伤定义为血肌酐值较术前基础值翻倍并且使用儿科修正的RIFLE标准，他们结果显示：在体外循环结束后2小时，血肌酐值即会明显升高，在体外循环6小时后，血肌酐值达峰。
影响血肌酐值的因素
液体过负荷
重症患者早期适当的目标导向液体治疗是治疗的基础，但与此同时也造成了一定程度的液体过负荷，继而导致组织水肿和进一步的器官功能障碍。在这种情况下，正液平衡和少尿是与急性肾损伤患者死亡率相关的重要因素。然而，液体平衡能够影响血肌酐值，可以通过校正正液平衡后肌酐浓度来发现未被识别的急性肾损伤患者。一项由液体和导管治疗实验所得数据进行的在分析证实：通过校正液体平衡后患者的肌酐值可以发现隐藏的急性肾损伤患者。进而发现急性肾损伤与患者死亡率之间强有力的联系。可以使用以下公式来校正血肌酐值：
校正血肌酐值=测定血肌酐值*［1+累计液体平衡量（毫升）/0.6*体重（千克）]
Basu等人分析了使用上述公式校正肌酐值对急性肾损伤患儿心脏手术的影响，包括：机械通气时间延长、术后住重症监护病房时间延长、住院时间延长。另外，合并急性肾损伤患者液体及正性肌力药物需求增加。在另一个研究中，Moore等人分析了正液平衡对成人心脏手术患者急性肾损伤发生率及转归的影响。作者使用同样的公式校正血肌酐值，依据AKIN标准基于校正前后有无急性肾损伤把病人分成三组：A组（校正前后均无急性肾损伤）、B组（校正前无急性肾损伤，校正后有急性肾损伤）、C组（校正前后均无急性肾损伤）。结果显示：对于液体平衡进行肌酐值校正与应用标准急性肾损伤诊断标准进行诊断时处于中间地带的人群有关，也就是说这类病人有不严重但仍有意义的急性肾损伤，不幸的是，这类患者因为肌酐水平被稀释而错误的被诊断为没有急性肾损伤。
肌肉萎缩
肌酐是磷酸肌酸的代谢产物，磷酸肌酸是骨骼肌中的能量储存形式，在正常机体中，肌酐以一个稳定的速率生成。肌肉总量的下降可以导致血肌酐值下降，相反，血肌酐值也可以随肌肉总量的增加出现假性增长。肌酐浓度在老年人及儿童之间差异很大，这个特点同样适用于重症患者，在危重病人中，肌肉萎缩在入院第一周已经出现，并且与预后不良密切相关。尽管如此，早期发现肌肉萎缩仍是困难的。在重症病房，很多因素可能导致肌肉萎缩（如营养不良、制动、机械通气）进而影响血肌酐浓度，这样就可能出现患者有明显肾功能受损，但血肌酐值仍在参考范围内。因此，血肌酐值对于发现这类患者的急性肾损伤敏感性不佳。液体过负荷和营养不良能严重影响以肌酐为基础的急性肾损伤的诊断和预后（详见图一）。
经治医师在管理存在急性肾损伤风险的病人时，必须把上述因素考虑在内。未来的研究应该着重说明，液体过负荷和肌肉萎缩对于真实血肌酐浓度的影响。
肾脏损伤易感性
通过早期测定损伤标记物诊断亚临床急性肾损伤可以早期启动急性肾损伤治疗或者调整护理策略，进而减轻急性肾损伤的不良效应，直到肾功能恢复。这个方法与进一步肾损伤或者继发慢性肾脏病的危险分层相关。新型的用于肾小管损伤的生物标志物已经出现，即使没有血肌酐值上升，也同样可以发现肾损伤。由此，扩大急性肾衰竭的范围至早期诊断和治疗肾脏疾病。在这个方案中，肾功能储备可能是预测肾功能演变的可靠工具。肾功能储备代表完整肾功能的数量和面对压力增加肾小球滤过率的能力，因此出现了由蛋白负荷过重导致的峰值肌酐清除率与基础肌酐清除率的差别。在生理状态（如妊娠、孤立肾等）或者病理性高滤过状态（如糖尿病、肾病综合征等），肾功能储备使得肾小球滤过率通过未知的和一些仍在研究中的机制得以升高。最近的理论表明，潜在的皮质肾单位在休息状态时不参与滤过，在应急状态时则会发挥作用。尽管如此，这些肾单位从未被客观实验证实。肾小球高滤过被认为是另外的潜在机制，目前仍存争议，事实上，尽管一些作者发现毛细血管液压梯度增加，但在大多数研究，滤过分数都没有变化。然而，无论我们是考虑潜在肾皮质单位补充假说还是净肾小球超滤压增加学说，所有专家都赞成的是这些因素都与血管舒张有关。鉴于术前肾功能是关于死亡率和急性肾损伤结局的重要指标，那有理由假设肾功能储备在病人急性肾损伤易感性中起重要作用。
总结
由于对血肌酐值的不同理解，各中心间缺乏可分享的关于急性肾损伤的诊断标准。三种用于确定血基础肌酐值的方法都会对心外科、重症患者发生急性肾损伤造成过高和过低的估计。在儿科，一些作者建议使用估计肌酐清除率去诊断急性肾损伤，当基础肌酐值不明时，使用Schwartz公式估计肌酐清除率估计基础肾功能。急需更多改良的估计基础肌酐值的方法出现。危重病人常出现液体过负荷和肌肉萎缩，二者都能影响血肌酐值并掩盖急性肾损伤的诊断。未来研究应该着重评估真实肌酐值，以及使用肾功能储备作为筛查和预测肾功能恢复情况及能够进展为慢性肾脏病的重要支持工具的可行性。
联系客服
